앞으로 두통·어지럼 있다고 MRI 막 찍으면 '진료비 폭탄' 맞는다.

뇌질환 연관성 낮으면 건강보험 적용 안돼

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[파이낸셜뉴스] 정부가 뇌질환 연관성이 낮은 두통이나 어지럼증에 대한 자기공명영상장치(MRI) 촬영에 대해 건강보험을 적용하지 않기로 했다. 앞으로 MRI 검사는 의학적 필요성이 분명한 경우에만 급여로 보장된다.

보건복지부는 30일 2023년 제9차 건강보험 정책 최고의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 이런 내용의 MRI 급여기준 개선안을 보고했다. 이 방안은 지난 2023년 2월 발표된 '건강보험 지속가능성 제고방안'의 후속 조치다.

이번 개선안을 통해 복지부는 두통·어지럼증으로 MRI 검사를 받을 때 사전에 실시되는 신경학적 검사에서 이상이 있을 경우만 건강보험을 적용하기로 했다.

기존에는 의료기관의 뇌 MRI 급여청구 내역서에 '군발두통 증후군'만 기재하면 건보 급여를 인정받을 수 있었지만 앞으로는 '특징적인 신경학적 이상 증상'이 있음을 밝혀야 급여 대상이 된다.

고령, 고혈압, 흡연 등의 요인을 갖고 있어서 의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼이라고 판단될 경우 급여 대상에서 제외된다.

두통·어지럼에 대한 MRI 복합촬영 횟수는 현재는 의학적 필요성을 따지지 않고 일률적으로 3회까지 허용되지만, 앞으로는 보장 범위가 2회 촬영으로 축소된다.

다만 벼락두통 등 중증 뇌질환으로 우려돼 3회 촬영이 필요하다고 판단돼 진료기록부에 사유를 명확히 기재하면 예외적으로 3회까지 급여 대상이 된다.

이번 조치는 이른바 '문재인 케어'로 인한 보장성 확대 후 건보 재정에 누수가 발생했다는 지적이 정치권 등에서 제기되자 복지부가 급여 기준을 조정하는 과정에서 나왔다다.

복지부는 "일부 의료기관에서 뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 MRI 촬영에 건강보험 급여를 청구하는 경향이 있었다"라며 "보장성 강화 대책 이후 단기간에 검사량이 급증하고 부적정 이용·검사 사례가 다수 확인돼 급여기준을 개선한 것"이라고 설명했다.

복지부는 행정예고를 거쳐 요양급여 적용기준 고시를 개정한 뒤 하반기 이런 MRI 급여기준 개선안을 시행할 계획이다. 향후 급여 청구 데이터를 분석해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사를 빈발하게 시행하는 기관을 선별해 집중 심사한다.

한편 이날 건정심은 현재 5%인 2세 미만 영아의 입원진료 본인부담률을 없애는 방안을 의결했다.

이는 지난 3월 제1차 저출산고령사회위원회가 발표한 '정책 방향과 과제'에 대한 후속 조치다. 작년 2세 미만 영아의 1인당 진료비는 117만원으로 2~8세 유아의 62만원보다 높았다. 복지부는 이런 방안을 올해 하반기 시행하기 위해 국민건강보험법 시행령을 개정할 계획이다.

이날 건정심은 내년도 약제 급여적정성 재평가 대상 성분으로 △티옥트산(신경염 완화) △프란루카스트수화물(알러지용 약) △이토프리드염산염(소화기관용 약) △사르포그렐레이트염산염(허혈성 증상개선) △레보드로프로피진(진해거담제) △모사프리드(소화기관용 약) △포르모테롤 푸마르산염수화물(진해거담제) 등 7개를 선정했다.

이들 성분은 등재 시기가 오래된 성분이거나 식품의약품안전처가 임상재평가를 실시 중인 것들이다.

올해는 8개 성분에 대한 급여적정성을 평가하고 있는데 복지부는 의학적 권고 평가시 문헌의 질적 수준을 종합적으로 고려하고 사회적 요구에 대한 평가 요소를 구체화하는 한편 평가위원회를 구성해 점수를 매겨서 평가하는 방식으로 재평가 방법을 개선했다고 설명했다.