뇌질환 연관성 낮은 두통·어지럼 MRI 검사, 건보 적용 안된다

건정심에서 MRI 검사 적정진료 기준 및 심사 개선안 의결
2세 미만 영유아 입원진료비 본인부담률 5%→0%로 개선

(서울=뉴스1) 강승지 기자 = 앞으로 MRI(자기공명영상) 검사는 의학적 필요성이 분명한 경우에만 급여로 보장된다. 의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼 유형은 건강보험 급여 대상에서 제외한다.

보건복지부는 30일 2023년 제9차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 'MRI 적정 진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안'을 논의하는 등 관련 안건을 심의·의결했다고 밝혔다. 이 방안은 지난 2023년 2월 발표된 '건강보험 지속가능성 제고방안'의 후속 조치다.

2018년 10월 이른바 '문재인 케어'에 따라 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증하고, 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인된 바 있다. 두통·어지럼으로 뇌·뇌혈관 MRI를 받은 사례는 2018~2021년 연평균 51.2% 증가했다. 2021년 기준 전년대비 17.1% 증가했다.

특히 뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장된다. 그러나 일부 기관에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이 나타났다.

또 일부 기관에서 환자의 개별 증상 및 의학적 필요성과 무관하게 두통·어지럼 증상에 대해 일률적으로 복합촬영 최대 급여 보장 범위인 3촬영을 하는 경향을 보였다. 이밖에 상세하지 않은 급여기준은 부적정 검사 의심 기관에 대한 건강보험심사평가원의 건강보험 급여 심사, 조정을 어렵게 한 측면이 있었다.

우선 MRI 검사가 필수적인 두통·어지럼, 특발성 돌발성 난청 등 해당 여부를 명확히 판단할 수 있도록 급여기준을 구체화한다. 그동안 뇌 MRI 급여청구 내역서에 '군발두통 증후군'만 기재해도 급여 인정됐으나 앞으로는 '특징적인 신경학적 이상 증상'을 충족해야 한다.

의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 건강보험 급여 대상에서 제외한다. 임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다.

다만 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려돼 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다. 이번에 구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 선별, 집중 심사한다.

이번 방안은 행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 뒤 하반기 중 시행 예정이다. 복지부는 건강보험 재정 누수를 막기 위해 보장성 강화 항목에 대한 급여 지출 실태 심층 모니터링 등 점검을 이어가며, 급여기준 개선 과제들을 추가 발굴·개선할 계획이다.

복지부는 "이번 급여기준 개정은 뇌질환이 의심되는 경우 등 꼭 필요한 경우에 한해 MRI 검사의 급여를 보장하기 위한 취지"라며 "의학적으로 단순 두통·어지럼에 대해서는 MRI 검사 필요성이 높지 않으므로 국민께서 합리적으로 MRI 검사를 이용해달라"고 당부했다.

아울러 이날 건정심에서는 지난 3월 제1차 저출산고령사회위원회에서 나온 '저출산·고령사회 정책 추진 방향 및 과제' 발표의 후속조치로 건강한 아동 성장을 지원하기 위해 2세 미만 영유아의 입원진료 본인부담 5%를 전면 경감(제로화)하는 방안을 의결했다.

출생아 수 감소 상황에서도 조산아 및 저체중 출산아 등 생애 초기 집중치료가 필요한 아동 수는 증가 추세다. 2세 미만의 경우 다른 연령대에 비해 1인당 진료비 등이 높고 심각한 저출산 상황을 고려해 본인부담 개선방안을 마련했다. 올 하반기 시행목표로 관련 법령 개정이 이뤄진다.

이밖에 복지부는 2024년 약제 급여적정성 재평가 대상 성분을 정하고, 재평가 방법을 개선해 2023년 급여적정성 재평가에 나선다. 이는 보험 약제 사후관리의 일환으로 건강보험 약제비 지출 효율화를 위해 지난 2020년부터 추진됐다.

2024년에는 선정기준 및 전문가 자문 등을 통해 등재시기가 1998~2001년인 성분 및 식품의약품안전처에서 임상재평가 중인 성분으로서 임상적 유용성 등에 대한 재검토 필요성이 제기된 7개 성분을 대상으로 선정했다.

지정된 성분은 △티옥트산(신경염완화) △프란루카스트수화물(알레르기용약) △이토프리드염산염(소화기관용약) △사르포그렐레이트염산염(허혈성 증상개선) △레보드로프로피진(진해거담제) △모사프리드(소화기관용약) △포르모테롤 푸마르산염수화물(진해거담제)이다.

한편, 복지부는 이날 비대면진료 시범사업 추진방안의 수정안을 보고했다. 비대면진료는 오는 6월 1일부터 제한적 범위의 시범사업으로 이어진다. 의원급 기관에서 대면진료 경험 있는 환자를 중심으로 허용하되, 일부 예외의 초진을 허용하기로 했다. 복지부는 이날 시범사업 최종안 내용을 공고할 예정이다.

ksj@news1.kr