두통·어지럼증에 MRI 촬영, 건보 적용 안됩니다

제 9차 건강보험정책심의위원회 개최
하반기부터 2세 미만 입원진료비 본인부담률 0%
MRI 급여 기준 구체화…뇌질환 연관성 낮은 두통·어지럼 제외
‘특징적인 신경학적 이상 증상’ 충족해야

30일 서울 서초구 국제전자센터 대회의실에서 열린 제9차 건강보험정책심의위원회에서 박민수 위원장이 발언하고 있다. 사진=연합뉴스

[이데일리 김경은 기자] 건강보험정책심의위원회가 비대면진료 한시 허용이 내달 1일 종료됨에 따라 의원급 의료기관과 재진 중심으로 비대면진료 시범사업을 실시한다고 밝혔다.

또 단순한 두통·어지럼증에도 자기공명 영상장치(MRI) 건강보험 급여를 과다하게 청구하는 부당 관행을 개선하기 위해 MRI 급여 기준도 강화한다.

보건복지부는 30일 2023년 제9차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’)를 개최하고 △비대면진료 시범사업 추진방안 △MRI 적정 진료를 위한 급여기준 및 심사개선 방안 △2세 미만 입원진료 본인부담 개선(안) △약제 급여적정성 재평가 추진계획을 논의했다.

코로나19 위기단계가 ‘경계’로 조정되면서 감염병예방법에 근거하여 한시적으로 허용되었던 비대면진료는 종료되고, 보건의료기본법에 따라 제한적 범위에서 비대면진료 시범사업이 내달 1일부터 실시된다. 이에 따라 의원급 의료기관을 중심으로 대면진료 경험이 있는 환자를 중심으로 허용되며, 섬·벽지 거주, 장애인 등 거동불편자, 감염병 확진 환자 등은 예외적으로 대면진료 경험이 없어도 가능하다. 이날 시범사업 최종안 내용을 공고하고, 6월 1일부터 3개월 간 환자와 의료기관의 제도 적응을 위한 계도기간을 부여하게 된다.

MRI 검사는 의학적 필요성이 분명한 경우에만 급여로 보장되도록 급여기준을 명확히 한다. 2018년 10월 ‘건강보험 보장성 강화 대책’에 따라 건강보험 적용 범위가 확대된 뇌·뇌혈관 MRI 검사는 단기간에 검사량이 급증하고, 부적정 이용 및 검사 사례가 다수 확인되어 급여기준 개선 필요성이 제기된 바 있다. 뇌·뇌혈관 MRI는 의학적 필요성이 분명한 경우(뇌출혈, 뇌경색 등 심각한 뇌질환이 의심되는 두통·어지럼 등)에만 급여로 보장되나, 일부 의료기관에서 뇌 질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대해 건강보험 급여 청구 경향이 나타났다.

이번에 마련된 급여기준에 따르면 기존엔 뇌 MRI 급여청구 내역서에 ‘군발두통 증후군’만 기재해도 급여를 인정했지만, 앞으로 군발두통 급여 인정을 위해서는 ‘특징적인 신경학적 이상 증상’을 충족해야한다. 의학적으로 뇌질환 연관성이 낮은 두통·어지럼(고령, 고혈압, 흡연 등 요인을 가진 환자에서 발생한 어지럼 등) 유형은 급여 대상에서 제외한다.

또 임상 지침에 따라 두통·어지럼은 2촬영 이내로 권고되므로 복합촬영 급여 보장 범위를 기존 최대 3촬영에서 2촬영으로 축소한다. 단 벼락두통 등 중증 뇌질환이 우려되어 의학적으로 3촬영이 필요하다고 판단되는 경우에는 진료기록부에 사유를 명확히 기재한 경우에 한해 예외적으로 허용한다.

아울러 구체화된 급여 기준을 토대로 급여 청구 데이터 분석을 통해 의학적 필요성이 낮은 MRI 검사 빈발 시행 기관을 하반기 선별, 집중 심사할 계획이다.

복지부는 “뇌질환과 무관한 단순 두통·어지럼에 대한 무분별한 MRI 검사 행태가 개선될 것으로 기대된다”며 “행정예고를 거쳐 2023년 상반기 중 요양급여 적용기준 고시 개정 및 일정 유예 기간을 거친 후 하반기 중 시행될 예정”이라고 밝혔다.

이밖에 올 하반기부터 영유아의 건강한 성장을 지원하기 위해 2세 미만 입원진료비 본인부담률이 5%에서 0%로 개선해 시행될 예정이며, 건강보험 약제비 지출 효율화를 위해 2024년 재평가 대상 성분을 선정하고 평가요소 구체화 등 재평가 방법을 개선해 2023년 급여적정성 재평가를 진행한다..

김경은 (ocami81@edaily.co.kr)