新의료기술 실손보험금 심사기준 정비한다

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금융당국이 신(新)의료기술 실손보험 보상기준을 손 본다. 금감원은 보험사가 신의료기술실손보험료지급 청구 접수 시 △보험금 지급심사시 약관 △판례 △심평원 비급여 진료비 확인결과 등을 면밀히 확인토록 실손보험금 심사기준을 정비한다고 25일 밝혔다.

이번 조치는 의료기술의 겉 모양이 신의료기술 승인 범위 밖으로 판단된다는 이유로 보험사가 일률적으로 보험금 지급을 거절하는 것을 방지하는 조치다. 원칙적으로 실손보험 보상대상이 아니지만 구체적 보상여부는 약관·판례 등에 따라 달라질 수 있는데도 불구하고 보험사가 지급을 거부하는 사례를 막겠다는 것이다.

금감원에 따르면 최근 승인범위 외로 사용된 신의료기술 실손보험 보상기준이 명확하지 않아 보험금 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다. 특히 지난해 8월 대법원이 의료기관이 신의료기술을 승인범위 외로 사용하고 진료비를 부당 징수하더라도 보험회사가 환자를 대신해 의료기관에게 진료비 반환을 청구할 수 없다고 판시한 이후 이 같은 분쟁 가능성이 높어졌다는 것이다.

금감원 관계자는 “보험회사가 신의료기술 관련 보험금 지급을 일률적으로 거절하거나 환자를 대상으로 소송을 남발할 우려가 있다”고 설명했다.

또, 보험사가 소비자 대상 소송을 남발하지 못하도록 보호 방안을 마련한다. 우선 소송 제기 전 소비자에게 심평원 ‘비급여진료비 확인제도’를 활용토록 안내해 그 결과를 반드시 확인하도록 했다. 환자가 심평원 비급여진료비 확인을 거부하는 등 예외적인 경우에만 소송을 진행하라는 지시다.

이 밖에도 내부 소송관리위원회 등을 통해 소송 적정성을 주기적으로 모니터링토록 지도하는 등 관련 절차를 개선하기로 했다.

금감원은 소비자 주의도 당부했다. 금감원 관계자는 “치료를 받기 전 해당 신의료기술의 안전성 및 유효성, 실손보험 보상기준 등을 꼼꼼하게 확인해 달라”면서 “필요시 실손보험금 수령 또는 원활한 진료비 반환이 가능할 수 있도록 심평원 비급여 진료비 확인제도를 이용해 달라”고 말했다.

김시소 기자 siso@etnews.com