"실손 보험 지급 거부시 피보험자 면담"…`백내장 대란' 재점화되나

기사내용 요약
일부 의원 보험업법 개정안…"보험금 감액시 근거 제시해야"
백내장 과잉 진료 논란 재점화 가능성

[서울=뉴시스] 권창회 기자 = 백내장실손보험 피해자모임 회원들이 13일 오후 서울 용산구 대통령실 인근에서 열린 백내장 미지급 보험금 즉각지급 촉구 기자회견에서 구호를 외치고 있다. 2022.07.13. kch0523@newsis.com

[서울=뉴시스] 한재혁 기자 = 공정거래위원회가 일부 손해보험사들을 대상으로 백내장 실손보험 담합 의혹 관련 조사에 나선 가운데 국회에서도 보험업법 개정안이 발의됐다. 일각에서는 지난해 불거졌던 지급심사 강화 논란이 재점화될 것이란 목소리도 나온다.

23일 국회 의안정보시스템에 따르면 이태규 국민의힘 의원은 보험업법 일부개정법률안을 대표발의했다. 이 법은 보험사가 보험금을 감액하거나 지급을 거부하면 약관 내용 등 근거를 제시하는 것을 골자로 하며 의료자문이 병행될 경우 피보험자를 면담할 것을 의무로 규정했다.

이 의원 측은 발의 취지와 관련 "의료자문 결과에 따라 보험금 지급을 제한하는 경우 보험금 청구에 대한 중대한 내용의 변경임에도 의료자문기관이 피보험자를 면담조차 하지 않는다"면서 "이럴 경우 의료자문기관이 보험회사에 유리하게 심사할 가능성이 크다"고 밝혔다.

국회에서 보험업법 개정 움직임 나타난 데에는 손보사들이 실손보험금 누수를 막기 위해 지금심사를 강화한 것이 배경으로 작용했다. 그간 백내장 수술은 병원의 과잉진료 등 악용소지가 다분했는데, 지난해 6월 대법원이 "백내장 수술을 일괄적으로 입원치료라고 여길 수 없다"는 판결을 내린 이후 손보사들이 지급 기준 강화에 나섰다.

금융감독원에 따르면 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 대형 손보사들의 지난해 의료자문 시행 건수는 총 5만84건으로 지난 2021년(3만8335건)대비 약 35.8% 늘었다.

문제는 손보사들이 손해율을 낮추기 위해 지급심사 기준을 강화하면서 민원 증가라는 역효과도 발생했다는 점이다. 같은 기간동안 분쟁조정 신청건수는 2만8004건으로 전년(2만2338건)대비 25.36% 맞물려 증가했으며 분쟁 조정 이후 결과에 불복해 소송을 제기하는 횟수는 '분쟁 신청 후 소제기'는 지난 2021년 30건에서 지난해 87건으로 3배 가까이 증가했다.

또 지난 2020년부터 2022년까지 3년간 한국소비자원에 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 건수를 보면 구제신청 452건 중 151건이 백내장 수술과 관련된 내용이었다. 지난 2020년 6건, 2021년 5건을 기록해 한 자릿수대에 그쳤지만 지난해 140건으로 약 30배까지 급격히 늘었다.

이에 최근 공정거래위원회가 손보사들이 백내장 등 보험금과 관련해 지급 거부를 담합했는지 등을 살펴보기도 했다. 공정위는 지난 9일부터 손해보험협회와 현대해상·DB손해보험·메리츠화재·흥국화재 등 손보사들을 대상으로 현장 조사를 진행했다. 공정위가 손보사들의 담함 의혹을 이유로 조사에 나선 것은 지난 2016년 이후 7년만이다.

이복현 금융감독원장은 지난해 6월 '금감원장-보험사 CEO 간담회'에서 "실손보험의 지속가능성을 제고하는 것도 중요하지만, 이 과정에서 정당한 보험금을 청구하는 선량한 소비자에게 피해가 발생해서는 안 된다"며 "의료자문 풀(Pool)에 대한 공정성 확보 등 보험금 지급심사 과정에 대한 소비자 보호를 위한 현안도 계속 살펴봐야 한다"고 말했다.

한국소비자원은 소비자들에게 "수술 전 보험사의 지급심사 기준을 미리 확인해야 한다"며 "필요한 경우 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정해야 하고 세극등현미경 검사 영상(사진) 등 객관적 검사결과를 확보해 혹시 모를 분쟁에 대비해야 한다"고 당부했다.

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