"제약사 돈은 우리것"… 약값 떼먹은 보험사들, 법원 판단은?

위험분담금과 관련해 서울지방법원이 가입자 손을 들어줬다./사진=이미지투데이

#. 최근 사업가 A씨는 면역항암제인 키트루다주 치료를 받고 치료비·약값 약 500만원을 병원에 지급했다. 이후 실손의료보험(실손보험) 보험금을 청구한 A씨. A씨는 보험사로부터 황당한 답변을 듣는다. 해당 보험사는 제약사가 지원한 약제비 약 250만원을 공제하고 보험금을 지급하겠다는 것이다. 이에 A씨는 소송을 진행했으며 법원은 보험사에 공제한 금액에 지연이자까지 더해 지급하라고 판결했다.

희귀질환 치료를 위한 고가 신약 지원금에 대한 법원의 첫 판례가 나왔다. 법원은 제약사가 지원한 돈을 보험사가 공제하면 안된다고 판단했다.

18일 관련 업계에 따르면 최근 서울지방법원은 희귀질환 치료에 대한 위험분담금 관련 첫 번째 판결에서 실손보험 가입자 손을 들어줬다. 제약사에서 지원했기 때문에 해당 지원금을 공제한다는 명목으로 지급하지 않았던 보험금을 전부 가입자에게 지급해야 하는 것이다.

위험분담금은 환자가 일정 금액 이상의 의료비를 지출할 경우 제약사가 약값의 일부를 지원토록 하는 제도다. 초고가 신약의 효능효과나 보험재정영향 등에 대한 불확실성을 제약사가 일부 분담하는 동시에 대체재가 없는 신약에 대한 환자의 접근성 제고를 위해 도입했다.

이를테면 1회 처방에 500만원인 신약이 있다. 환자(실손보험 가입자) A씨는 먼저 500만원의 약값을 지불한다. 이후 제약사는 약값의 절반인 250만원을 위험분담금 명목으로 지원하는 제도다.

통상적으로 보험사들은 위험분담금 지급에는 보수적이다. 실손보험은 실제 발생한 의료비를 지원하는 보험이라는 것이다. 이에 서울지법은 치료비 전액을 지급하라는 결론을 내렸다.

서울지법은 '작성자불이익원칙'을 근거로 제시했다. 약관이 다의적으로 해석될 때는 약관을 작성하지 않은 가입자에게 유리하게 해석돼야 한다는 것이다.

손해보험 상품에 적용하는 '이득금지의원칙'도 적용할 수 없다고 밝혔다. 위험분담제에 따른 환급금은 의료비분담금이 아니라고 해석한 것이다. 즉 실손보험 약관에 명시한 요양급여에 해당하지 않는다는 것.

실손보험은 요양급여에 해당 유무를 판단, 이득금지원칙을 적용한다. 위험분담금은 요양급여에 해당하지 않는 별도의 돈이기 때문에 이득금지원칙을 억지로 적용할 수 없다는 해석이다.

보험업계 관계자는 "위험분담금과 관련한 첫 번째 사례인 것은 사실"이라며 "차후 보험사들의 약관개정으로 이어질 가능성은 크지 않다"고 말했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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