"체외충격파치료 등 보험금 지급기준 강화" 안내문 발송… 얼마나 더?

보험사들이 실손보험 가입자들에게 비급여항목에 대한 보험금 지급기준이 강화될 것이라는 안내문을 보낸 것으로 확인됐다./사진=이미지투데이

보험사들이 실손의료보험(실손보험) 보험금 지급 기준을 강화하기 위한 대책 마련에 착수한 가운데 일부 대형 보험사들은 비급여항목에 대한 보험금 지급 기준이 높아질 수 있다는 안내문을 발송했다. 실손보험금 청구에 악용된 비급여항목에 대해 손해율 관리에 선제적으로 나선 것이다.

16일 보험업계에 따르면 최근 대형 보험사들은 체외충격파치료, 도수치료 횟수가 일정 기준을 넘어선 가입자들을 대상으로 "보험금 지급 기준이 강화될 것"이라는 안내문을 보냈다. 체외충격파치료, 도수치료 등 비급여항목 치료에 대한 횟수 제한은 항목별로 다르다.

통상적으로 도수치료 경우 3세대 실손보험 경우 연간 최대 50회로 제한했으며 4세대 실손보험은 연간 최대 50회로 제한한 가운데 10회시마다 병적완화효과 등을 보험사에 증명해야 한다. 다만 안내문에 제시된 항목을 최종 선정한 것은 아니다.

최근 보험업계는 실손보험 손해율을 낮추기 위해 의학계와 함께 비급여항목에 대한 의학적 판단 기준을 마련하기 시작했다.

보험업계와 의학계는 올해 하반기 도수치료에 대한 의학적 판단 기준을 마련한 후 내년부터 현장에 본격적으로 적용하겠다는 계획이다. 실손보험 적자가 이어지자 대책을 강화하기로 한 것이다.

금융감독원이 발표한 '2022년 실손보험 사업실적'에 따르면 지난해 실손보험 손익은 1조5300억원 손실을 냈다. 지난 2021년 실손보험금이 가장 많이 지급된 비급여 항목은 도수치료(14.7%)인 것으로 나타났다.

그 다음으로는 조절성 인공수정체(11.7%), 체외충격파치료(5.7%) 순이었다. 조절성 인공수정체는 백내장 수술에 사용되는 치료재료로 최근 2년간 비급여 부분에서 차지하는 비중이 가장 큰 폭 증가했다. 2019년 3.6%에 불과했던 조절성 인공수정체는 2021년 11.7%로 2년만에 8.1%p 증가한 것으로 나타났다.

비급여부문의 진료형태별 상위 5개 항목은 입원치료의 경우 조절성 인공수정체(18.4%), 로봇 보조 수술(5.0%), 도수치료(4.4%) 등이고 통원치료는 도수치료(32.7%), 체외충격파치료(13.4%), 증식치료(5.2%) 순이었다.

의원의 경우 진료형태(입·통원)별로 각각 조절성 인공수정체(입원, 54.7%)와 도수치료(통원, 37.3%) 비중이 가장 높았다. 의원급은 전체 지급보험금 중 비급여 비중이 80.7%를 차지했다.

보험업계 관계자는 "비급여항목 대부분을 모니터링 하고 있으며 과잉진료가 많다고 의심되는 항목에 대해 집중적으로 관리할 것"이라며 "소비자들이 당황하는 사례를 줄이기 위해 미리 안내문을 발송한 것"이라고 설명했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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