비급여 진료 후 건강보험진료청구 될까?

[박창범의 닥터To닥터]

[사진=게티이미지뱅크]

민영의료보험이 주된 미국과 달리 우리나라는 전국민을 대상으로 단일한 공적의료 보험서비스를 제공하고 있다. 이와 같은 제도 아래서는 미국과 같이 의료보험에 가입하지 않아 발생하는 문제는 없지만 저효율과 저수가, 낮은 보장성이라는 고질적인 문제는 해결되지 않고 있다.

특히 저수가 문제는 의료기관의 경영에 많은 어려움을 주고 있는데 이러한 저수가문제를 해결하기 위하여 일부 의료기관의 경우 진료비를 과다하게 청구하거나, 거짓으로 청구하는 등 불법적인 수단을 사용하여 사회적 문제가 되곤 한다. 하지만 거짓청구나 부당청구의 의도없이 단지 행정적 착오나 보험급여삭감 회피의 수단, 혹은 환자를 위해 선의로 했던 행동이 거짓청구나 부당청구로 적발되는 경우도 있다.

일반적으로 건강보험적용이 되는 질환진료의 경우 환자는 진료비, 검사비, 치료비를 각각 내야 한다. 하지만 비급여진료의 경우 진료비, 검사비, 치료비를 따로 청구하는 것이 아니라 포괄해서 총 OOO원으로 내는 것이 일반적이다.

하지만 라식이나 라섹과 같이 비급여수술이지만 수술 전에 시행하는 진찰이나 검사는 건강보험급여기준에 해당하는 경우가 있다. 이런 경우 건강보험급여대상이 되는 의료행위만 따로 건강보험급여청구를 해도 될까? 최근 이에 대한 판결이 나와 눈길을 끌고 있다.

안과의사 A는 해당의원에서 시력교정술을 받은 환자들에게 대하여 시력교정술 시행 전후에 진찰과 각종검사를 하고 그 진찰료와 검사료 및 사후관례에 해당하는 진료비에 대하여 건강보험에 급여청구를 하였다. 그리고는 환자들이 마른눈증후군이나 각막염 등의 질환의 증상을 따로 호소하지 않았지만 위의 상병명을 기재한 후 인공눈물과 스테로이드 염증억제제 등도 함께 처방하였다. 하지만 행정당국은 이러한 급여청구행위를 거짓청구로 판단하고 자격정지 행정처분을 내렸다. 안과의사는 이러한 행정처분에 대하여 소송을 제기하였다.

법원은 비급여 대상 시술과 함께 이루어진 요양급여대상의 요양급여비용은 비급여대상인 치료를 위한 비용에 이미 포함되어 있으므로 이에 대하여 별도로 요양급여를 청구하는 것은 진료비를 이중으로 청구하는 것으로 거짓청구에 해당한다고 판단하였다. (서울고등법원 2022.11.24. 2021누75742판결)

진료비 거짓청구란 진료행위가 실제 존재하지 않는데도 관련서류를 위조 혹은 변조하는 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재하는 것처럼 가장해 진료비를 청구하는 것을 말한다. 만약 당국에 거짓청구로 확인이 되면 해당 의료인은 그 액수에 따라 1년이하의 자격정지, 해당 의료기관은 1년이하의 업무정지를 받게 된다.

의료기관 개설자가 거짓으로 진료비를 청구하여 금고이상의 형을 선고받으면 의료기관의 개설허가가 취소되거나 폐쇄된다. 또한 허위청구금액 1500만원 또는 허위청구비율 20%이상인 경우 허위청구기관의 명칭, 주소 및 대표자 성명 등 홈페이지에 공개되고, 허위청구금액 750만원 또는 허위청구비율 10%이상인 경우 사기죄로 고발되는 등 강력한 처벌을 받게 된다.

사례와 같이 비급여 의료행위를 하면서 환자에게 비용을 전액 부담시킨 후 이 중 일부를 요양급여대상으로 청구하는 것을 '비급여 이중청구'라고 한다. 현재 법원은 비급여 이중청구를 거짓청구로 판단하고 있다. 따라서 비급여진료를 하는 경우 보험이 적용되는 항목이 있어도 모두 비보험으로 적용해야 한다.

대표적으로 비보험급여인 독감예방접종을 하고 부작용인 미열을 예방하기 위하여 타이레놀을 보험급여로 처방하고 이에 대한 진료비를 건강보험에 청구하거나, 비보험으로 비만치료를 하고 함께 위산제거제와 수면제 등의 의약품을 급여로 처방하고 요양급여청구를 하거나, 비보험으로 영양제를 투여하면서 진찰료를 건강보험에 청구하는 것 등이 있다.

이 외에도 환자에게 물리치료를 처방하였으나 물리치료를 하지 않고 청구하거나, 증기흡입치료 처방을 하였으나 환자가 받지 않고 갔음에도 이를 청구하거나, 검사결과를 전화로 상담하고 진료비를 청구하는 것도 거짓청구에 해당한다.

주의할 것은 비급여진료에 대한 비용을 타기관보다 적게 받았다고 하더라도 건강보험으로 청구될 수 없다는 것이다. 앞의 사례와 같이 비급여 이중청구로 인한 거짓청구를 회피하기 위하여 일부로 환자에 해당되지 않는 상병명을 추가적으로 기재하거나 환자가 호소하지 않는 증상을 기재한 경우 허위 의무기록작성으로 자격정지 1개월의 추가적인 행정처분을 받을 수 있다.

에디터 코메디닷컴 (kormedimd@kormedi.com)