"실손보험금, 일부러 안줬다고?"… 공정위, 결국 손보사 실태조사

실손보험금 미지급을 주도한 일부 손보사들이 공정위 조사를 받기 시작했다./그래픽=이미지투데이

현대해상과 DB손해보험, 메리츠화재 등 주요 손해보험사들이 보험금 지급 거부 담합 의혹으로 공정거래위원회 조사를 받기 시작했다. 공정거래위원회가 손해보험사들 담합에 손을 댄 건 지난해 4월 LH임대주택 보험금 담합 사태 이후 약 1년1개월 만이다.

9일 보험업계 등에 따르면 공정위는 이날 오전부터 손해보험협회와 현대해상, DB손해보험, 메리츠화재 등에 조사관을 투입해 현장조사를 진행했다. 공정위의 현장조사는 보험업계의 공동 행위(담합)를 들여다보기 위한 것으로 확인됐다. 공정위는 손보사들이 백내장 수술 등에 대한 보험금 지급을 거부하는 과정에서 부당한 담합이 있었는지 살피는 것으로 알려졌다.

손보사들은 지난해 과잉진료로 인한 실손의료보험금 누수 방지를 위해 백내장 수술 관련 보험금 지급 기준을 강화한 바 있다. 이후 보험금 지급을 거절하는 사례가 늘면서 관련 민원도 늘었다.

한국소비자원에 따르면 지난 2020년부텨 2022년까지 3년 동안 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청이 총 452건이었다. 가운데 약 33%인 151건은 백내장 수술 관련 내용으로 집계됐다. 백내장 수술 관련 보험금 미지급 건수 중 92.7%인 140건은 보험사가 지급심사 기준을 강화한 지난해에 접수된 것이다.

소비자원이 백내장 관련 151건을 분석한 결과 소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았는데도 보험사가 필요성을 인정하지 않은 경우가 67.6%에 달했다. 입원 필요성을 인정하지 않아 보험금을 지급하지 않은 사례는 23.5%였다. 기타 사유로 지급하지 않는 건수는 13건으로 8.6%를 차지했다.

분쟁금액(보험금)을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 1000만원 이상인 경우는 48.2%인 66건으로 나타났다. 500만원 이상, 1000만원 미만인 건수는 58건(42.3%)으로 뒤를 이었다. 500만원 미만은 13건(9.5%)에 그쳤다.

소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원이었다. 보험사는 그동안 약관에 따라 백내장 수술 실손보험금을 지급해 왔다. 그러나 지난해 정밀하지 못한 약관과 이를 이용한 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아졌다며넛 지급심사 기준을 강화했다.

소비자가 백내장 수술을 받고도 보험금을 받지 못하거나 일부만 받는 사례가 증가하고 있다는 지적이다.

소비자원은 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인할 것을 당부했다. 또 백내장에 관한 객관적 검사 결과를 확보하고 필요할 경우 의료기관 2~3곳에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정할 것을 권했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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