[의술, 이게 최신] '암만큼 위험한' 심부전, 당뇨약이 고친다고?

대한심부전학회는 지난해 9월 심부전 진료지침을 전면 개정했습니다. 진료지침의 전면 개정은 생각보다 흔치 않은 일입니다. 조금씩 치료법을 바꾸거나 신약을 추가하는 작업은 자주 일어나지만, 전면 개정은 그렇지 않습니다. 모든 지침을 다시 볼 정도로 큰 변화가 생겼다는 뜻인데, 큰 변화는 곧 큰 발전을 의미하죠. 심부전의 발전된 치료법들을 알아보겠습니다. 

심부전은 '심장 질환의 종착지'로 여겨지는 병입니다. 심혈관계질환이 진행되다 보면 결국 모든 병이 심부전으로 귀결됩니다. 심장의 힘이 약해져서 피를 온몸으로 제대로 보내지 못하고, 그로 인한 피로와 호흡곤란 등을 호소하게 됩니다. 

심장 혈관이 막히는 심근경색과는 좀 다릅니다. 다양한 원인과 증상이 있지만, 심부전은 전체적으로 심장 자체가 약해지는 병입니다. 심장이 '쿵쾅쿵쾅' 뛰면서 쪼그라들고 부풀어 오르는 작업을 반복하는데, 쪼그라들면서 피를 짜내는 힘이 약해지는 게 대표적입니다. 

심부전 환자는 지난 2018년 기준 116만명에 달했습니다. 5년 이후 생존율은 79%, 만약 입원한 환자라면 55%에 불과합니다. 암의 5년 생존율이 71%니까 못지않게 위험한 병입니다. 하지만 새로운 치료법이 2020년대 들어 속속 적용된 만큼, 생존율의 개선이 기대되는 상황입니다. 

당뇨약이 심부전 고친다
일단 먼저 짚고 가야 할 게 있습니다. 현재 치료 중 심부전이 나타날 정도로 약해진 심장 자체를 되돌리는 치료는 심장이식 외에는 없습니다. 자동차가 오래되면서 엔진이 노후화됐는데, 그 엔진을 완전히 갈아 끼우는 것 외에는 엔진 수리 방법이 없다는 겁니다. 대신 차체를 더 가볍게 하고, 효율을 높여 차량을 정상적으로 굴릴 수는 있죠. 

심부전 증상 완화를 위해선 몸속에 수분을 붙잡아 혈액량을 늘리는 염분을 줄이고(당연히 물도 줄입니다), 살을 빼서 약한 심장으로도 온몸에 피를 잘 보내는 등의 생활습관 개선이 필요합니다. 각종 약 역시, 이와 유사한 효과를 내기 위해 이뇨제 등을 쓰는 식입니다. 

새로운 진료지침의 대표적인 변화 중 하나는, '박출률 보전 심부전'의 치료법을 규정했다는 겁니다. 박출률이란 심장이 피를 짜내는 힘을 뜻하는데, 구체적으로 심장이 뛰면서 커졌을 때와 작아졌을 때의 차이를 비율로 계산한 겁니다. 보통 60%(100의 크기였던 심장이 40까지) 작아지면 정상이고, 40% 이하로만 작아지면 심부전입니다. 그런데, 쪼그라드는 비율은 괜찮은데 반대로 커지는 게 잘 안 되는 심부전도 있습니다. 이를 박출률 보전 심부전이라 합니다. 

쪼그라들기 어려워하는 심장을 돕는 약은 많았지만, 부풀기 어려워하는 심장은 손쓸 방법이 별로 없었습니다. 그러다 증상이 악화되고 쪼그라드는 것 마저 힘들어졌을 때가 돼서야 약을 쓸 수 있었습니다. 

그런데 이런 심부전에 듣는 약이 2015년 이후로 등장하기 시작했고, 2020년에는 임상실험을 통해 효능이 입증됐습니다. 그런데 이 약, 심부전 약이 아니라 당뇨약입니다. 'SGLT-2 억제제'라는 이름의 당뇨 신약이 심부전에도 효과가 있다는 게 밝혀진 겁니다. 

임상 결과, 이 약은 심부전 환자의 사망 위험을 26% 낮추는 효과가 있었습니다. 심지어 전통적으로 박출률이 떨어지는 심부전과 박출률 보전 심부전을 가리지 않고 효과가 나왔습니다. SGLT-2 억제제는 콩팥이 포도당을 흡수하지 못하도록 막아서 혈당을 낮추고, 대신 소변으로 내보내는 방식의 약입니다. 콩팥에 간섭하는 약이 예상치 못하게 심장에 도움을 준 겁니다. 

[조현재 / 서울대병원 순환기내과 교수: 이유를 3가지로 봅니다. 첫번째는 급성기에 소변기로 당을 끌고 내려가기 때문에 물과 소금이 같이 빠집니다. 이뇨제와 비슷한 효과가, 이뇨제가 가지는 특이한 부작용 없이 나타나는 겁니다. 두번째는 이 약이 콩팥 기능을 보존하기 때문에 장기적으로 수분과 염분 배출이 원활해지고요. 세번째는 대사 기능이 효율적으로 변합니다. 근육이나 심장에서 포도당 대신 지방 등을 에너지원으로 활용해 장기적으로 기능이 개선됩니다.]

SGLT-2 억제제는 현재 베링거인겔하임과 아스트라제네카에서 각각 개발한 2가지 성분이 대표적입니다. 국내 회사인 대웅제약도 최근 신약을 내놓긴 했는데, 아직 당뇨병에만 허가를 받았습니다. 심부전 효능을 입증하기 위해서는 추가 임상실험이 필요해 시간이 걸릴 전망입니다. 

약제 쓰는 법 완전히 바뀌었다
또 한 가지 진료지침의 큰 변화는, 약을 동시에 쓰는 병용투여가 권장됐다는 겁니다. 

박출률(피를 짜내는 힘)이 줄어드는 전통적인 만성 심부전 환자에겐 크게 4가지 약을 쓸 수 있습니다. ARNI, 베타차단제, 알도스테론 차단제, 그리고 앞서 소개한 SGLT-2 억제제입니다. ARNI는 2014년 등장한 약이지만, 유사한 치료제는 오래된 약들입니다. 베타차단제도 1960년대 등장했고, 알도스테론 차단제 '알닥톤'이 등장한 건 무려 1959년입니다. 
 

얼마 전까지만 해도 이 약들을 순서대로 썼습니다. ARNI를 썼다가 효과가 좋지 않으면 베타차단제를 쓰는 식으로 순차 투여를 했습니다. 그런데 이 약을 동시에 썼을 때 더 효과가 좋았다는 연구 결과가 역시 2020년 발표됐습니다. 약을 각각 썼을 때는 약제에 따라 15~30% 정도로 사망위험을 낮췄는데, 4개를 한번에 썼더니 효율이 75%로 치솟았습니다. 

[강석민 / 세브란스 심장혈관병원 원장: '포 필라 드럭(4 piillar drug)'이라고 하는데요. 아테네 신전에 기둥이 있잖아요. 특별히 환자의 금기증이 없으면 심부전 치료의 근간이 되는 4가지 약제를 꼭 쓰라는 내용입니다. 아주 적은 용량이라도. 부작용이 생기는지 모니터링을 하면서 문제가 되는 약은 빼는 식으로요. 부작용 리스크가 있지만, 그보다 심부전을 치료하는 이익이 훨씬 크기 때문입니다.]

ARNI는 특허 만료를 앞두고 복제약 관련 소송을 벌이고 있습니다. SGLT-2 억제제의 특허는 최근 끝났습니다. 이들 성분에 대한 특허가 모두 끝난다면 4개 약을 합친 복합제가 등장해 환자의 복용 편의성도 높아질 것으로 관측됩니다. 

기계도 발전한다…심장이식 따라잡는 중
앞서 언급한 것처럼, 심부전의 가장 근본적인 치료는 심장이식입니다. 하지만 국내에서 실제 심장을 이식받는 경우는 200건 안팎에 불과합니다. 전체 심부전 환자의 5%는 중증 상태로, 약으로는 증상 조절이 어렵습니다. 별다른 치료를 받지 않는다면 이들의 남은 수명은 6개월입니다. 

약해진 심장을 떼고 펌프로 그를 대체하려는 시도는 오래전부터 있었습니다. 하지만 합병증과 기계의 효율이 문제였습니다. 장기 생존은 불가능하다는 결론이 나왔죠. 그래서 약해졌지만 여전히 기능하는 심장은 내버려 둔 채, 그 옆에 보조용 펌프를 붙이는 방식이 시도됐습니다. 

[좌심실보조장치(LVAD) (자료=애보트 유튜브)]

심장이식의 1년 생존율은 99%, 5년은 75%, 10년은 50%가량입니다. 초창기의 보조용 펌프는 매년 10% 정도의 환자가 사망한다는 결과가 나왔습니다만, 최근 나온 보조 펌프의 1년 생존율은 96.5%에 달했습니다. 심장이식을 거의 따라잡은 겁니다. 

단점은 있습니다. 이 펌프가 움직이면서 생기는 열은 잡는 데 성공했는데, 배터리에서 나오는 열을 잡진 못했습니다. 열로 인한 화상 문제 때문에 몸 안에 배터리를 넣을 수 없었고, 결국 몸 밖으로 전선을 빼 내서 충전을 정기적으로 해줘야 합니다. 일반적인 가정용 전선과 비슷한 굵기의 선을 몸에 달고 다녀야 하니, 번거로움에 더해 감염 위험도 감수해야 합니다. 

가격도 비쌉니다. 이 기기는 다국적 의약품 회사 애보트에서 만들어지는데, 기기 가격만 1억3천500만원, 입원과 수술 등의 비용을 합치면 치료비가 1억5천만원에 달합니다. 다만 3년 전부터 이 기기에 건강보험이 적용돼 환자 부담은 5% 아래로 낮아졌습니다. 

폐를 제외한 온몸으로 피를 보내는 좌심실에 문제가 생긴 심부전 환자만 받을 수 있다는 점도 단점입니다. 폐순환을 담당하는 우심실이 안 좋은 심부전 환자는 아직까지 기기의 보조를 받기 어렵습니다.

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