[기고]실손보험 청구 간소화, 더 빠르게 실현되려면

홍병진 레몬헬스케어 대표

정부의 디지털플랫폼정부 중점 추진과제 가운데 '국민체감 선도 프로젝트'에서 제시한 5대 과제에는 '실손보험 간편청구'가 있다. 그만큼 실손보험 청구 간소화가 국민 편의를 높이는 디지털서비스로 중요하다는 의미이다. 그런데 왜 이렇게 실현이 어려울까 의아하지 않을 수 없다.

2009년 국민권익위원회 권고 이후 실손보험 청구 간소화법인 보험업법 개정안이 14년째 국회에서 통과되지 못하고 있다.

그 사이 디지털 기술 발전으로 산업 생태계에도 지각변동이 일어났다.

보험업법 개정안만이 실손보험 청구 간소화를 실현할 수 있는 유일한 대안이 아님을 전문가들은 알고 있을 것이다. 실손보험 청구 간소화 실현을 위해 이미 많은 핀테크·인슈어테크 기업이 의료기관 대상으로 전자의무기록(EMR) 데이터베이스와 연동해 외래 및 입원 진료비 서류가 필요하지 않는 실손보험 청구 서비스를 제공하고 있다.

지난해 12월에는 진료를 마치면 의료기관의 실손보험 청구용 의료데이터가 보험사로 자동 전송되는 서비스가 핀테크 기업에 의해 개발돼 상급종합병원·종합병원을 중심으로 시범서비스를 시작했다. 이는 디지털 기술이 실손보험 청구 간소화의 충분한 대안이 될 수 있음을 보여준다.

의료계에서 지난 6년 동안 실손보험 청구 간소화 서비스 실현을 위해 노력해 온 필자는 보험업법 개정안에 대안이 될 실손보험 청구 간소화 실현을 위한 디지털생태계를 제시하고자 한다.

첫째 국내 17개 손해보험사와 24개 생명보험사는 현재 실손보험 청구서류 접수 시 피보험자에게 서로 다른 의료데이터 세트를 요구하고 있지만 실손보험 청구에 꼭 필요한 최소한의 의료데이터 세트를 지정해서 표준화해야 한다. 또 각 보험사의 보험금 청구서 서식 표준화와 서식 변경 시 사전에 공지하는 프로세스가 정립돼야 한다. 이는 보험업법 개정 시 반영이 필요한 것은 물론 실손보험 청구 간소화를 실현하기 위해 반드시 선결해야 할 과제다.

둘째 의료기관에 저장된 피보험자의 의료데이터를 민간기업이 전자문서 형태로의 전송을 대행하기 위해 보험사에서 보험청구 증빙서류로 요구하는 표준 의료데이터 세트를 호출할 수 있도록 의료계는 표준 응용프로그램개발환경(API)을 확정해서 개발·제공해야 한다. 또 각 보험사는 의료기관으로부터 제공된 표준 의료데이터 세트 수신을 위해 서로 다른 전문통신규약을 표준화하거나 표준 API 방식으로 전송 대행기관으로부터 의료데이터 세트를 전송받는 체계로 전환해야 한다. 그렇게 되면 실손보험 청구 간소화 서비스 확산은 지금보다 최소 10배 빠르게 이뤄질 수 있을 것이다.

셋째 2021년 기준 국내에는 3만5243개 의료기관이 있지만 금융기관과 달리 자체적으로 일정 규모 이상의 정보기술(IT) 조직을 보유한 곳은 많지 않다. 특히 의·병원급은 거의 자체 IT 조직을 보유하지 않고 의료정보서비스(EMR) 기업에서 제공하는 패키지를 사용하기 때문에 자체적으로 실손보험 청구 간소화용 의료데이터 세트를 호출할 표준 API를 개발·제공할 형편이 되지 않을 것이다. 이를 해결하기 위해 의·병원급에 EMR를 공급한 기업들이 표준 API를 개발해서 제공한다면 청구 간소화 서비스가 빠르게 확산할 수 있을 것이다. 다만 의·병원급 EMR 공급사에 대한 인센티브 정책이 필요하다.

넷째 실손보험 청구 간소화는 민감한 개인 의료데이터를 처리해야 하는 만큼 금융마이데이터사업에서 각 마이데이터 사업자에 제시된 운영 가이드라인과 같은 정책이 필요하다. 실손보험 청구 간소화를 위해 전송 대행서비스를 제공하는 기업에 표준 운영가이드라인을 제시하고 관리·감독해야 한다.

민간 부문은 이미 실손보험 청구 간소화에 중요한 진전을 이루고 있다. 정부는 바퀴를 재발명하려 하기보다는 민간 부문의 이러한 노력을 인정하고 지원해야 한다. 공공과 민간이 협력해서 국민 모두에게 혜택을 주는, 좀 더 효율적이고 보험가입자 친화형 서비스가 만들어질 수 있을 것이다.

홍병진 레몬헬스케어 대표 mktg@lemonhc.com