“장기기증자 수술비 보상 가능하다는데”…1세대 실손보험만 분쟁

약관 해석 모호해 분쟁 지속…소송도
문제 지속되자 실손보험 표준약관 개정
2009년 10월 2세대 실손보험부터 적용

사진은 기사와 관계 없음.[사진 제공 = 연합뉴스]

장기기증이 늘면서 이와 관련한 실손의료보험(실손보험) 분쟁도 발생하고 있다.

특히, 장기기증자 수술비 보상이 명확하지 않은 1세대 실손보험이 문제다.

20일 금융당국 등에 따르면 금융감독원은 장기기증자 수술 등 의료비에 대한 보상 범위를 2019년 1월 1일부터 시행한 ‘개정 실손보험 표준약관’에 명확히 했다.

예컨대 장기기증자의 장기 등을 적출 및 이식하는데 발생한 의료비는 장기수혜자의 실손보험에서 보상하도록 표준약관을 개정한 것인데, 그간 보상 범위를 놓고 분쟁이 있었던 장기공여 적합성 검사비, 장기기증자 관리료 등도 보상하도록 명확히 규정했다.

이와 함께 2009년 10월 1일 이후 표준약관이 마련된 실손보험에도 소급해 적용하기로 했다.

다만, 실손보험 표준약관이 마련되기 전 시점에 해당하는 2009년 10월 1일 이전 판매된 1세대 실손보험에는 소급해 적용하는 것이 막히면서 분쟁이 지속되고 있다.

1세대 실손보험은 표준약관이 없어 보험사마다 질병입원 및 의료비 특별약관에 따라 그 보상이나 범위가 제각각이다.

이에 따라 장기기증자 수술비 보상 역시 약관 해석이 모호한 상황이 현재까지 반복되고 있다.

1세대 실손보험 가입자 A씨도 이런 문제로 보험사와 소송을 벌였다.

2012년 확장성 심근병증 진단을 받은 A씨는 뇌사자로부터 기증받은 심장을 이식하면서 발생한 심장 적출비 380만원을 보험사에 청구했다.

하지만 보험사는 실손보험 약관에서 이런 내용을 보상한다고 규정하지 않는다는 이유로 보험금 지급을 거절, 소송까지 걸었다.

법원은 보험약관 해석에 대한 분쟁 시 작성자 불이익의 원칙을 적용한다는 판례를 들어 A씨의 손을 들어줬다. 보험사가 질병·입원의료비 특별약관에서 장기이식 수술에 있어 장기공여자로부터 적용하는 비용을 보상하지 않는 손해로 명시적으로 규정하고 있지 않다는 이유해서다.

쉽게 말해 약관이 모호할 때는 작성자 불이익의 원칙을 적용한다는 것이다.

이에 따라 재판부는 “심장 적출비를 실손보험 약관에서 규정하는 재료대 등 입원제비용 또는 수술재료비에 해당한다”고 해석했다.

문제는 1세대 실손보험 가입자들 사이에서 이런 분쟁이 계속되고 있다는 점이다. 사실상 소송을 통해 해결해야 하는 상황. 때문에 비용과 시간 발생 등 고통이 가중되고 있다.

이달 초에도 1세대 실손보험 가입자가 골수이식에 따른 장기공여자 수술비 760만원을 보험사에 청구했다가 거절됐다.

현재 이 건은 금감원에 민원이 제기됐고, 결국 분쟁조정위원회를 거쳐 결론이 날 것으로 보인다.

금감원 관계자는 “1세대 실손보험은 장기이식에 따른 보상을 사례별로 약관 해석을 따져봐야 한다”며 “명확히 관련 보험금을 받을 수 있다, 없다를 판단하기 어렵다”고 말했다. 금융당국도 약관 해석의 모호성을 인정한 셈이다.