백내장 수술 잡아 실손보험 손해율 큰 폭 개선…다음은 도수치료?

살면서 언젠가 아플 때를 대비해 보험 상품에 가입하시는 분들 많으실 겁니다. 특히 국민건강보험의 보완책으로 실손의료보험에도 가입하신 분들 계시죠.

이 실손의료보험의 지난 한 해 사업실적이 공개됐습니다. 적자는 지속되고 있지만 1년 전보다 수익이 늘었고, 손해율도 전년 대비 개선됐습니다. 지난해부터 실시한 백내장 과잉진료 특별대책과 4세대 실손보험 계약 증가의 영향입니다.

■ 수익은 늘고, 손해는 줄었다

지난 한 해 보험사가 보유하고 있는 실손보험 계약은 3,565만 건가량입니다. 전년도와 비교하면 15만 건, 0.4% 늘었습니다.

신규 계약 증가와 보험 갱신에 따른 보험금 증가의 영향으로 보험료 수익도 늘었습니다. 지난해 보험 수익은 13조 2천억 원으로, 그 전 해보다 13.3%(1조 6천억 원)가량 늘었습니다.

손해율 지표도 개선됐습니다. 경과손해율을 보면 알 수 있습니다. 경과손해율은 보험사가 보험금으로 지급한 금액을 보험료 수익으로 나눈 값입니다. 만일 보험료로 100원을 냈고, 보험금을 130원 돌려받았다면 경과손해율은 130%가 됩니다. 손해율 100%를 기준으로, 그보다 높으면 보험사 손해가 크고, 낮으면 손해가 적다고 볼 수 있습니다.

지난해 손실보험 경과손해율은 101.3%로, 1년 전보다 11.8%p 줄었습니다. 2021년에 비해 보험료 수익은 늘어난 반면, 보험금 지급으로 인한 발생 손해액은 줄었다는 겁니다.

■ 왜?…백내장 과잉진료 잡아내고, 4세대 실손 계약 늘어

금감원은 실손보험 손해율 개선의 이유로 크게 두 가지를 꼽습니다. 백내장 과잉 진료 억제와 4세대 실손 보험 계약 비중 증가입니다.

지난해 금융당국과 경찰청, 대한안과의사회는 '백내장 과잉진료 및 보험금 누수방지를 위한 특별대책'을 발표했습니다. 한 달 뒤에는 '보험사기 예방 모범규준'을 개정해 보험금 심사기준을 제시했습니다. 백내장 과잉진료가 크게 늘면서 실손보험 적자가 심해지자 보험업계와 금융당국 등이 대응에 나선 겁니다.

입원치료가 필요하지 않은 경우 통상 1회당 25만 원 수준의 통원의료비 보장 한도로 보험금을 지급하라는 대법원 판결도 백내장 등 비급여 항목의 과잉진료를 억제하는 효과가 있었다는 겁니다.

자기 부담률을 높이거나, 본인의 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료가 차등 적용되는 4세대 실손 보험의 계약 비중이 는 것도 영향을 미쳤다는 분석입니다.

4세대 실손 보험의 경우 비급여 항목 가운데 도수치료의 보장 범위를 제한하는 등의 과잉진료 통제 수단이 약관에 담겨 있는데, 이 같은 4세대 실손의 계약 비중이 늘면서 손해율이 개선됐다는 겁니다.

■ 비급여 과잉진료 관리 강화…소비자 피해는 풀어야 할 숙제

금감원은 앞으로도 과잉진료 우려가 있는 주요 비급여 진료항목에 대한 관리를 강화할 방침입니다.

백내장 다음은 도수치료가 될 확률이 높습니다. 2021년 기준 실손보험금이 가장 많았던 비급여 항목이 도수치료이기 때문입니다. 비급여 통원치료 항목으로 보면 도수치료가 차지하는 비중이 32.7%가량 됩니다.

이렇게 과잉진료 우려가 있는 비급여 진료 항목에 대한 보상 기준을 개선해, 보험료 누수를 막고 보험료 인상 요인을 줄여가겠다는 설명입니다.

하지만 보험금 지급에 대한 관리가 강화되면서 뒤따르는 소비자 불편 문제는 해결해야 할 숙제입니다.

실제로 백내장 수술에 대한 실손보험금 지급 기준이 강화되면서, 보험금 지급을 받기 위해 소비자가 제출해야 하는 서류가 늘어나거나 보험금 지급을 받지 못했다는 피해 구제 신청이 늘고 있습니다.

이와 관련해 금감원 관계자는 "과잉진료라든가 불필요한 수술로 인해 부당하게 보험료 타가는 것들은 막고, 진짜로 수술을 해서 보험금을 받는 과정에서의 소비자 피해는 최소화 시킬 것"이라며 올해 안에 소비자 불편 현황을 파악해 대책을 마련할 계획이라고 설명했습니다.

김혜주 기자 (khj@kbs.co.kr)