지난해 손보사 의료자문 6만건 육박…백내장 분쟁에 40% 급증

지난해 국내 손해보험사들이 실시한 의료자문 건수가 크게 늘었습니다. 한동안 과잉진료 논란이 많았던 백내장 수술에 대한 보험금 지급 심사를 까다롭게 가져갔기 때문으로 풀이됩니다.

17일 손해보험협회에 따르면 지난해 국내 15개 손해보험사들이 실시한 의료자문 건수는 모두 5만8천855건입니다. 1년 전 같은 기간 4만2천274건보다 39.2%가량 증가했습니다.

보험사 의료자문은 보험금이 청구된 내용 중 불필요하거나 또는 과도한 진료가 의심되는 경우 제3의 의료기관에 정당성을 자문받는 경우를 말합니다. 자세히 따져봤을 때 실제 과잉진료로 판단이 될 경우에는 보험금을 지급하지 않을 수도 있습니다.

보험사별 의료자문 실시 건수는 당연하게도 보험 고객 수에 비례했습니다. 삼성화재가 1만6천449건으로 가장 많았고 현대해상(8천996건), DB손해보험(7천681건) 등이 뒤를 이었습니다. 메리츠화재와 KB손해보험도 각각 7천475건, 7천261건을 기록했습니다.

이 가운데 KB손보는 총 1천151건에 대해 의료자문 후 보험금을 지급하지 않았습니다. 비율로 따져보면 약 15.85%인데 보험금이 청구된 100건 중 약 16건은 의료자문을 받고 보험금이 나가지 않은 셈입니다.

지난해 의료자문이 많이 늘어난 건 백내장 수술을 둘러싼 분쟁이 많았기 때문입니다. 그동안 보험사들은 백내장 수술에 대해 보험금을 지급해왔는데 지난해 일부 의료기관의 과잉진료로 손해율이 크게 치솟았습니다.

이에 따라 보험사들은 치료목적이 아닌 단순 시력 교정용 수술 등을 걸러내기 위해 지급 심사를 강화했습니다. 보험 가입자에게 세극등현미경 검사 영상 등을 제출하도록 했고 이런 과정을 거치고도 판단이 어려울 경우 제3의 의료기관에 의료자문을 시행한 겁니다.

보험업계 관계자는 "백내장 관련 분쟁은 최근 들어서는 다소 진정된 상태"라며 "의료자문 증가 폭 역시 올해는 다소 진정될 것으로 보인다"고 말했습니다.
 

이런 가운데 최근 병의원에서 과잉진료가 일어나지 않도록 보험 가입자도 주의를 기울여야 한다는 법원 판단이 나왔습니다.

서울중앙지방법원은 지난해 12월 6일 한 보험사에 대해 고객 A씨가 청구한 실손보험금 4천358만원 중 일부만 지급해도 무방하다고 판결했습니다. 

A씨는 지난 2018년 12월부터 2019년 2월까지 약 한 달 넘는 기간 동안 한 병원에 입원해 요추부 및 경추부 척추강 협착 등 근골격계 질환에 대해 진료를 받았습니다. 그리고 해당 진료에 들어간 비용 4786만원 중 본인부담금 4358만원을 보험사에 청구했습니다.

하지만 보험사는 A씨가 받은 진료 중 약 80%가 과도하다고 보고 일부만 보험금으로 지급했습니다.

법원은 "과잉진료가 사실이라고 하더라도 의사의 판단과 치료행위에 수동적으로 응한 경우 보험사는 보험금 지급을 거절할 수 없다"면서도 "다만 피보험자가 사회 평균인으로서 주의만 기울이면 과잉진료임을 알 수 있는 경우에는 이를 방지할 주의의무가 있다"고 판단했습니다.

따라서 보험 가입자가 주의의무에 게을렀을 경우에는 형평의 원칙에 비춰 실손보험금을 감액할 수 있다는 겁니다.

특히 재판부는 과잉진료가 이뤄졌고 보험 가입자가 이를 제대로 주의하지 않았음에도 실손보험금이 제한 없이 지급되면 다수의 선량한 보험 가입자들의 희생을 초래해 실손의료보험 제도의 근간을 해치게 될 수 있다고 본 것으로 풀이됩니다.

실제로 상법 제680조 제1항은 보험계약자와 피보험자는 손해의 방지와 경감을 위해 노력해야 한다고 명시하고 있습니다.

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