"발달지연 치료 병원, 보험사기 정황"···형사고소 나선 손보사

발달지연 보험금 '이상 급증'에
관련 의료기관 민사소송·형사고소
민간치료사에 치료용역 주고
청구서류 거짓 작성 등 혐의
진단코드 둔갑 사례도 잇달아

[서울경제]

아동 발달지연 치료와 관련한 보험금 청구가 급증하면서 보험 업계가 처음으로 발달지연 치료 의료기관을 대상으로 형사고소에 나선 것으로 확인됐다. 코로나19로 외부 활동이 줄면서 아동들의 언어 발달 지연 등이 늘어난 경향도 있지만 일부 의원에서 보험 사기 정황이 나오자 보험사들이 결국 칼을 뽑아 든 모습이다.

16일 보험 업계에 따르면 A 손해보험사는 총 15곳의 아동 발달지연 치료 의료기관에 대해 소송을 진행하고 있다. 민사소송 13건을 진행하고 있으며 이 중 5곳에는 형사고소도 진행 중이다. 아울러 A 사를 포함해 보험사 7곳, 9곳이 공동으로 형사고소 2건을 진행하고 있다. 보험사가 발달지연 의료기관에 형사고소를 진행한 것은 이번이 처음이다. 경찰은 이들 의료기관 외에 다른 의료기관 10곳에 대해서 내사 중인 것으로 알려졌다.

사진 설명

A 사가 최근 고양시 U 병원에 제기한 고소장 내용을 살펴보면 A사는 U 병원을 의료법위반, 허위진단서작성 및 행사, 보험사기방지특별법 위반 혐의로 고소했다. U 병원은 지난해 ‘실비보험지원’이라는 문구가 기재된 홍보 간판을 설치하는 등 진료비를 실비 처리할 수 있다고 광고했다. U 병원은 의료인에게 치료를 받은 것처럼 가장하면 실손보험금을 받을 수 있다는 것에 착안해 민간 치료사들에게 언어치료 용역을 주고는 보험금청구서류를 거짓으로 작성한 혐의 등이 제기된 상태다.

이들 의료 기관은 민간자격증 소지자가 언어치료·놀이치료·미술치료·감각통합치료 등을 아동에게 진행한 후 의료인에게 치료를 받은 것처럼 꾸며 서류를 제출해 실손보험금을 청구하고 있다. 비용은 1회 7만~10만 원 내외로 일시불로 고액을 결제하라고 요구하는 경우가 많고 환불도 제대로 되지 않는다. 명확한 치료 기준이나 횟수 제한이 없이 치료가 남발되는 만큼 보험 업계에서는 ‘제2의 백내장’이 될 수 있다고 우려하고 있다. A 사 관계자는 “무엇보다 피해를 보는 것은 아이들”이라며 “‘선생님과 헤어지기 싫으면 엄마한테 더 등록해달라고 하라’고 전하는 등 아이들을 돈벌이 수단으로만 보고 제대로 된 치료를 하는지 의문인 곳들이 있다”고 지적했다.

정신 및 행동진단(F코드)을 받으면 관련 치료비는 실손보험에서 보상되지 않는다. 하지만 이들 의료기관은 F코드를 진단해야 하는 경우에도 발달지연을 실손보험금을 받을 수 있는 진단(R62)으로 둔갑시켰다. R코드는 원인 질환이 확인되기 전까지 부여하는 임시 코드로 실손보험금을 받을 수 있다. 올 3월 기준 A 사의 비급여 보험금 청구 1위는 R62였다. R62 코드는 2021년 A 사 전체 실손보험금에서 2.8%를 차지했지만 2022년 4.1%, 올 3월에는 5.1%까지 증가했다.

A 사의 발달지연 관련 보험금 청구 상위 10개 의료기관은 매달 평균 7000만 원에서 1억 원 이상을 청구하고 있다. 보험금 최다 청구 의료기관인 경기도 Y 정신건강의학과는 지난해 월평균 1억 2733만 원, 올해 월 평균 1억 3061만 원을 청구했다. 특히 대다수 의원들은 2020년까지 관련 보험금 청구가 0원이었다가 최근 들어 급격히 늘었다. 이들 의료기관의 2022년 월평균 청구보험금은 전년 대비 45.9% 증가했으며 2023년 1분기 월평균 청구보험금은 전년 대비 38.1% 증가하는 등 증가세가 가파른 상황이다.

김현진 기자 stari@sedaily.com