“자궁근종 수술, 다빈치 로봇은 안돼”…실손보험 지급 갈등 [어쩌다 세상이]

“건강보험 적용 복강경 수술로 해야”
보험사들 비싼 다빈치 로봇은 거부
소비자 “그럼 실손보험 가입은 왜?”

[사진 제공 = 연합뉴스]

이제는 일반화된 복강경 수술이란 것이 있습니다. 복부를 절개해 연 뒤 환부를 직접 보며 수술을 하는 대신 작은 구멍을 뚫어 특수 카메라가 달린 내시경을 집어넣고 화면을 보면서 수술하는 방법입니다. 기존 개복 수술에 비해 후유증이나 합병증을 상당히 줄일 수 있는 것으로 알려져 있습니다.

여기서 한걸음 더 나아간 수술 방법으로 환자의 몸에 로봇팔을 넣어 수술하는 다빈치 로봇 수술이라는 것이 있습니다. 현재 4세대 시스템으로 발전해 이용되고 있는데, 4개의 로봇 팔과 3D 고화질 영상 시스템을 통해 정확하게 수술 부위를 확인할 수 있고, 의사의 손동작을 떨림 없이 로봇팔로 전달이 가능해 더욱 안전한 수술이 가능하다고 합니다.

다빈치 로봇 수술은 외과, 비뇨의학과, 산부인과 등 다양한 영역에서 적용이 가능하고, 산부인과의 경우 자궁경부암, 자궁내막암, 난소암, 자궁근종, 자궁내막증 등을 치료하는데 사용됩니다.

이 방법은 기존 복강경 수술과 비교해 암 수술 효과는 비슷하면서도 보다 정교한 수술을 할 수 있어 방광기능과 성기능에 연관된 신경 보존이 가능하다고 알려져 있습니다. 이런 이유로 수술 후에도 회복이 빠르고 후유증이 적게 발생하는 장점이 있다고 의료계는 주장합니다.

근종을 제거할 때 섬세한 봉합이 가능하기 때문에 자궁파열 가능성을 줄여 가임력(임신할 수 있는 생물학적 능력)을 유지할 수 있다고도 합니다.

수술을 집도하는 의사 입장에서도 개복이나 복강경 수술과 비교할 때 소요되는 시간이 적어 수술에 따른 피로도가 상대적으로 낮다는 장점이 있다고 합니다.

다빈치 로봇 수술은 이미 우리나라의 거의 모든 대학병원에서 활발하게 이용되고 있습니다. 점점 그 적용범위도 확대되고 있다고 합니다.

이렇게 장점이 많은 다빈치 로봇 수술을 안 할 이유가 있을까 생각이 들지만 장점만 있는 것은 아닙니다.

비싼 비용이 문제입니다.

다빈치 로봇 수술은 건강보험 적용 대상이 아닙니다. 때문에 비용이 비쌉니다. 보통 부인과 수술의 경우 1000만~2000만원 사이로 비용이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

환자가 병원에 지불한 치료비를 보상하는 실손의료보험(이하 실손보험) 상품에 가입해 뒀다면 다빈치 로봇 수술 비용을 실손보험을 통해 보상받을 수 있을 것입니다.

그런데 여기서 보험사와 분쟁이 발생합니다.

최근 몇몇 보험사에서 부인과 질환 수술에 이용되는 다빈치 로봇 수술에 대해 의료자문을 시행하고 있습니다.

이유는 건강보험이 적용되는 복강경 수술에 비해 이점이 없고 비용만 비쌀 뿐, 그 필요성이 인정되지 않는다는 것이죠. 이를 빌미로 실손보험금 지급을 거절하고 있습니다.

이 사안은 한 동안 수술의 적정성 자체가 문제가 됐던 백내장 실손보험금 부지급 사태와는 결이 다릅니다.

보험사들 역시 수술이 필요했다는 부분에 대해서는 대부분 인정하지만, 건강보험이 적용되는 복강경 수술을 하지 ‘왜 비싼 비급여 수술에 해당하는 다빈치 로봇 수술을 했느냐’며 문제를 삼고 있는 것이죠.

환자가 심지어 대학병원에서 다빈치 로봇 수술을 한 경우에도 다른 대학병원 자문의로부터 받은 의료자문 의견을 가지고 보험사가 보험금 지급을 거절한 사례도 있습니다.

모두 알다시피 실손보험은 원래 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 치료 비용에 대한 경제적 부담을 덜기 위해 가입합니다. 그래서 제2의 건강보험이라고도 불리죠. 그런데 보험사가 ‘왜 비싼 수술을 했냐’며 보험금 지급을 거절하는 상황이 발생하고 있습니다. 이럴 것이면 보험사는 실손보험을 왜 팔았을 까요?

그렇다면 이와 관련해 실손보험 분쟁이 발생해 소송을 한다면 어떤 결과가 나올까요. 아마 보험사가 승소하기는 어려울 것 같습니다.

법무법인 한앤율 한세영 변호사는 “(개인적으로 생각할 때) 다빈치 로봇 수술에 관한 실손보험 분쟁이 소송으로 진행된다면 다른 특별한 사정이 없는 한 재판부가 보험사 주장에 손을 들어주기는 어려울 것으로 생각한다”고 말했습니다.