[약손+] 몸의 뿌리 '장' 염증성 장질환 ⑧효과적 약제에 따른 치료전략의 변화?

환자마다 다른 위험도, 모니터링 하며 치료를 병행해야···대장내시경부터 다양한 검사를 통해 치료 전략 수립

우리 몸의 각종 영양소를 흡수하고 공급하는 원천, 몸의 뿌리라 할 수 있는 기관, 바로 '장' 아닐까요? 온몸의 건강에 척도라고도 할 수 있는 이 장과 관련한 질환이 갈수록 늘고 있다고 합니다. 최근 발병률이 증가하는 '염증성 장질환'에 대해 소화기내과 전문의 영남대학교 병원 김경옥 교수님과 살펴봅니다.

[이동훈 MC]
이렇듯 소개해 주신 다양하고 효과적인 약제들이 개발된 만큼 과거와는 다른 치료 방법, 치료전략의 변화가 있을 것 같습니다. 어떻습니까?

[김경옥 영남대학교병원 소화기내과 전문의 교수]
실제로 한 증례를 보시면 21세 남자 환자가 대장과 소장을 침범한 크론병으로 진단되었습니다. 환자는 메살라진과 면역조절제를 사용하고 증상이 없는 상태로 잘 유지가 되었지만 혈액검사나 대변 염증 수치가 지속적으로 상승되어 있는 소견이 관찰이 되었고 증상이 없었지만 대장내시경 검사를 했을 때 이와 같이 심한 염증으로 내시경이 더 이상 통과하지 않는 소견이 보였고 복부CT에서도 소장에 염증 소견이 지속되고 있었습니다. 우리가 이러한 경우에 환자의 증상만 초점을 두고 가만히 방치를 했을 때 결과적으로는 다양한 합병증이 발생할 수 있기 때문에 우리가 이런 염증을 조절할 수 있는 좀 더 강력한 약제를 고려해야 하는데 이 환자의 경우에는 앞서 말씀드렸던 생물학적 제제 중에서 염증세포가 혈관에서 장점막으로 빠져나오는 과정을 차단하는 항인테그린 제제를 사용하였고 약제를 사용하고 6개월 후에 다시 시행했던 대장내시경에서 이전에 심한 염증으로 내시경이 통과하지 못했던 부위를 잘 통과해서 소장까지 잘 도달되고 이전에 있던 염증이 모두 이렇게 흉터로 바뀐 것을 확인할 수 있었습니다.

그래서 이제 염증성 장질환 치료를 모든 환자에서 똑같은 방법으로 치료를 하는 것이 아니고 향후에 불량 경과의 위험이 있는 환자의 경우에는 우리가 좀 더 빠른 속도로 약제를 상향을 하거나 경우에 따라서는 초기에 아주 강력한 약제를 먼저 사용한 후에 염증이 조절되면 약제 단계를 낮추는 조기 하향치료와 같은 이런 적극적인 치료를 고려를 하게 되었습니다. 또한 이런 생물학적 제제나 소분자 약제들은 장 증상뿐만 아니라 다양한 장외증상을 호전시키는 데도 도움이 될 수 있는데 한 예를 보시면 49세 궤양성 대장염 남자 환자였고 메살라진과 면역조절제를 사용하던 중 혈변과 왼쪽 발목 통증과 피부 병변으로 내원하였습니다. 이 환자 내시경 소견을 보시면 이 부분들이 모두 궤양으로 아주 광범위한 궤양과 함께 왼쪽 발목에 처음에 물집으로 잡혀있던 병변들이 점점 커지면서 심해지는 양상으로 이것이 염증성 장질환 환자에서 동반될 수 있는 장외증상으로 괴저고름피부증이 되겠습니다. 이 환자의 경우 이미 전통적인 약제를 사용하고 있음에도 불구하고 질병의 활성도가 높아지고 심한 장외증상이 있기 때문에 염증성 장질환의 염증반응에서 아주 중요한 역할을 하는 염증 물질인 TNF(종양괴사인자) 알파라는 물질을 차단하는 아달리무맙이라는 주사제를 사용하였고 3개월 후에 시행했던 대장내시경 소견을 보시면 이전에 보이던 궤양들은 모두 흉터로 호전이 되었으며 다리 병변 역시 모두 호전된 것을 확인할 수가 있겠습니다.

그래서 이제 염증성 장질환의 여러 병태생리에 대한 것들이 밝혀지고 또 이런 생물학적 제제나 소분자 약물들이 나오면서 염증성 장질환에 대한 개념의 변화가 일어나게 되었는데 염증성 장질환은 간헐적으로 악화되는 질환이 아니고 지속적으로 진행되는 질환으로 모든 환자를 같은 방법으로 치료하는 것이 아니라 개별화된, 환자가 가지고 있는 위험도에 따라서 개별화된 치료가 필요하며 증상을 넘어서 점막치유와 같은 객관적인 목표를 두고 치료를 해야겠고 환자의 위험도에 따라 가속화된 상향 혹은 하향 치료를 고려해야 하겠으며 이때 환자들의 치료 반응을 엄격하게 모니터링을 하면서 치료를 해야 한다는 것을 개념의 변화가 생기게 되었습니다.

[윤윤선 MC]
염증성 장질환을 앓고 있는 환자 사례 만나봤는데요. 앞서 교수님께서 위험인자가 불량하면 조기에 앞서 교수님께서 위험인자가 불량하면 조기에 적극적인 치료가 필요하다고 말씀을 하셨습니다. 어떤 경우가 해당될까요?

[김경옥 영남대학교병원 소화기내과 전문의 교수]
네, 모든 환자에서 우리가 처음부터 생물학적 제재와 같은 강력한 치료를 고려할 필요는 없고 이런 불량 경과 위험이 있는 환자들에서 우리가 고려를 하게 되는데. 크론병 환자의 경우에는 40세 미만의 젊은 연령에서 발병을 했다거나 또 항문 주위 병변이 동반된 경우, 또 후변을 지속적으로 하고 있는 환자. 또 협착이 동반된 경우. 또 내시경에서 깊은 궤양이 관찰될 경우에는 향후 불량한 경과를 보일 위험이 높기 때문에 우리가 이제 적극적인 치료를 고려를 하는 것이 좋겠고. 궤양성 대장염 역시 40세 미만의 젊은 연령에서 발병했다거나 전대장을 침범한 경우. 또 원발성경화담관염이 동반되어 있거나 내시경에서 깊은 궤양이 되어 있는 경우 고위험군이 포함이 되겠습니다. 이런 환자들의 경우에는 엄격한 모니터링을 통해서 조기에 생물학적 제재와 같은 강력한 제재를 고려하는 것이 좋겠습니다.

그렇다면 이제 염증성 장 질환에서 모니터링이라는 용어가 계속해서 나오고 있는데. 이 모니터링은 치료에 대해서 적절하게 반응하는지 규칙적으로 확인하는 것으로. 실제 염증성 장질환 환자의 치료를 최적화하는 데 있어서 반드시 필요한 것으로. 일반적으로 우리가 환자의 증상을 통해서 질병의 활성도를 평가하는 것과 함께 대장내시경, 복부 CT, 혈액검사, 대변검사 등을 검사 방법에 따라서 적절한 간격으로 우리가 시행을 하게 되겠습니다.

(구성 김은별)