"의사가 진단했는데‥"‥보험금 미지급 3건 중 1건 백내장

[뉴스데스크]

◀ 앵커 ▶

백내장 수술을 하고 실손보험금을 받지 못했다는 피해 신청이 급증하고 있습니다.

지난해부터 백내장 수술에 대한 보험사의 심사 기준이 강화됐기 때문인데요.

양소연 기자가 자세한 내용 전해드리겠습니다.

◀ 리포트 ▶

편의점을 운영하는 50대 이 모 씨는 지난해 3월 눈이 흐릿하게 보이는 증상이 점점 심해지자 서울의 한 안과를 찾았습니다.

'백내장이 상당히 진행됐다'는 의사의 진단에 양쪽 눈을 수술받았습니다.

수술비와 입원비가 1천만 원 넘게 나왔는데 10년 가까이 가입해 온 실손 보험사는 추가 검증이 필요하다며 지급을 거부했습니다.

[이 모 씨] "'의사하고 상의를 해서 수술을 한 건데 제3자가 내 증상을 어떻게 알고 결정을 내리느냐, 동의 못하겠다'고 그랬더니 (보험사는) '지급을 못 하겠다'고‥"

이씨처럼 실손 보험금을 받지 못했다며 한국소비자원에 피해 구제를 신청한 사건은 지난 3년 동안 모두 452건, 이 가운데 151건, 1/3이 백내장 수술 관련이었습니다.

이 중 140건은 보험사가 지급심사 기준을 강화한 지난해부터 집중 접수됐습니다.

의사의 진단에 따라 수술받았는데도, 보험사가 수술 필요성을 인정하지 않아 보험금을 주지 않은 경우가 68%에 달했고 입원이 필요 없었다고 본 것도 24%나 됐습니다.

[김수진/손해보험협회] "일부 문제 안과 병원에서 보험 사기가 만연해서 작년에 실손보험금 청구 금액이 비정상적으로 급증했습니다. 선량한 보험 가입자 보호를 위해서 각사별로 지급 심사 기준을 개선한 것으로‥"

백내장 수술과 관련해 발생한 분쟁의 평균 금액은 961만 원.

보험금을 꾸준히 내고도 갑작스러운 기준 변경으로 보험금을 못 받게 된 사람들은 개별적으로 소송을 해야 합니다.

[이유진/한국소비자원 서울지원 금융보험팀] "수술 시기에 따라 보험금 지급 심사 기준을 다르게 적용하는 것은 보험 가입자 간 형평성에 어긋날 뿐만 아니라 장기간 보험료를 성실히 납부해온 선의의 소비자가 피해를 볼 수 있으므로‥"

한국소비자원은 보험사가 심사기준을 강화하더라도 소비자의 의견을 반영해 분쟁을 줄일 수 있는 합리적인 기준을 마련해야 한다고 지적했습니다.

MBC뉴스 양소연입니다.

영상편집 : 김관순

MBC 뉴스는 24시간 여러분의 제보를 기다립니다.

▷ 전화 02-784-4000 ▷ 이메일 mbcjebo@mbc.co.kr ▷ 카카오톡 @mbc제보

영상편집 : 김관순

양소연 기자(say@mbc.co.kr)

기사 원문 - https://imnews.imbc.com/replay/2023/nwdesk/article/6474218_36199.html

경제