백내장 수술, 실손보험금 못 받는다?… 도대체 무슨 일이

백내장 수술 관련 실손보험금 지급 기준이 강화되며 관련 민원이 증가하고 있다./사진=이미지투데이

보험사들이 백내장 수술에 실손의료보험 보험금 지급 기준을 강화하면서 관련 민원이 증가하고 있는 것으로 나타났다.

11일 한국소비자원에 따르면 지난 2020년부터 2022년까지 3년 동안 접수된 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청은 총 452건이다. 이 중 33%인 151건은 백내장 수술 관련 내용이다.

백내장은 눈 속의 수정체가 뿌옇게 혼탁해져 시력장애가 발생하는 질환이다. 매년 수술 건수가 증가하면서 2021년에는 78만건을 넘어섰다. 백내장 수술은 실손보험금 누수 주범으로 꼽힌다. 이에 따라 보험사들은 백내장 수술 관련 실손보험금 지급 기준을 매년 강화하는 중이다.

백내장 수술 보험금 미지급 피해구제 신청은 2020년 6건에, 2021년 5건에 불과했지만 보험사가 보험금 지급심사 기준을 강화한 2022년엔 140건으로 급증했다. 최근 3년 동안 발생한 신청 건의 92.7%가 작년에 다 몰렸던 것이다.

보험금을 지급하지 않은 이유는 ▲소비자가 안과 전문의 진단에 따라 수술을 받았지만 보험사가 수술의 필요성을 인정하지 않았거나(67.6%) ▲입원 필요성을 인정하지 않아(23.8%)서가 대부분이다.

분쟁금액 확인이 가능한 137건 중 미지급 보험금이 1000만원 이상은 48.2%(66건)로 가장 많았고, 500만원 이상 1000만원 미만이 42.3%(58건), 500만원 미만이 9.5%(13건) 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 약 961만원에 달했다.

보험사는 그동안 약관에 따라 백내장 수술에 대한 실손보험금을 지급해왔지만 일부 의료기관의 과잉진료 등으로 손해율이 높아지면서 지난해 보험금 지급심사 기준을 강화했다.

소비자원은 "수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인하고 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다"며 "필요시 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정하고 치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의해야 한다"고 당부했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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