대형 병원서 신생아 4명 동시 사망..대체 무슨일이[뉴스속오늘]

[머니투데이 전형주 기자]

= 이대목동병원 신생아 동시다발 사망사건의 원인이 '주사제 오염으로 인한 시트로박터 프룬디(Citrobacter freundii)균 감염(패혈증)으로 밝혀졌다. 사진은 12일 서울 양천구 이대목동병원의 모습. 2018.1.12/뉴스1

2018년 4월 6일. 경찰은 이대목동병원에 입원했던 신생아 4명이 집단 사망한 사건에 대한 수사 결과를 발표했다. 내로라하는 국내 종합병원에서 신생아 4명이 집단사망하는 초유의 사태여서 세간의 이목이 집중됐다.

경찰은 이 병원의 '분주(주사제 1병을 여러 명에게 나눠서 주사하는 행위)' 관행이 사망에 직간접적인 영향을 미쳤다며, 주치의였던 조모 교수와 전임 실장 박모 교수, 전공의 강모씨, 수간호사 A 씨 등 7명을 기소 의견으로 검찰에 송치했다.

하지만 지난해 12월 대법원은 병원의 분주 관행과 사망 간 인과 관계가 명확하지 않다며 의료진 전원에 무죄를 확정했다.

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신생아 4명 연쇄 사망…이대목동병원서 무슨 일이

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=사진은 서울 양천구 이대목동병원 신생아 중환자실. 2017.12.19/뉴스1

사건은 2017년 12월 16일 병원 NICU(신생아 집중치료실)에서 발생했다. 인큐베이터에서 치료를 받던 신생아 4명이 동시에 심정지를 일으켰고, 심폐소생술 등 응급처치에도 이날 오후 9시 30분부터 11시 30분 사이에 모두 사망했다. 숨진 신생아는 모두 미숙아였지만, 특별한 기저질환은 없었다.

병원에 따르면 가장 먼저 심정지를 일으킨 아이는 입원 6주째인 김모군이었다. 김군은 이날 오후 5시 44분부터 오후 6시 4분까지 1차 심폐소생술(CPR)을 받고, 이후 오후 8시 12분부터 오후 10시 10분까지 2차 심폐소생술을 받다 숨졌다.

이후 입원 3주째를 맞은 안모양이 오후 7시 23분부터 오후 9시 32분까지, 입원 5주째였던 백모군이 밤 9시부터 10시 31분까지 심폐소생술을 받고 숨졌다. 입원 9일째였던 김모양은 오후 9시 8분부터 오후 9시 10분, 오후 9시 11분부터 오후 10시 53분까지 1·2차 심폐소생술을 받고 숨졌다고 병원 측은 전했다.

국립과학수사연구원에 따르면 신생아 4명의 사인은 시트로박터 프룬디균 감염에 의한 패혈증이었다. 국과수 측은 숨진 신생아 4명이 사망 전날 주사로 지질영양제를 투여받았는데, 이 영양제를 개봉하고 주사와 연결하는 과정에서 모두 오염이 발생해 시트로박터 프룬디균에 감염된 것으로 보인다고 추측했다.

시트로박터 프룬디균은 장내 세균의 일종으로, 면역력이 약한 신생아에게는 항생제도 듣지 않아 치명적이다. 국과수는 비슷한 시기에 한꺼번에 감염 유사한 경과를 보이다가 연쇄적으로 사망에 이르렀을 가능성이 크다고 판단했다.

갑작스런 사고로 누리꾼들은 분노했다.

당시 포털사이트 네이버의 임신·출산·육아 커뮤니티인 '맘스홀릭베이비' 카페 회원들은 "부모 마음이 얼마나 찢어질지", "이른둥이들 안타깝네요", "너무 속상하네요", "이런 말도 안되는 일이...", "원인 꼭 찾아라", "잇따라 사망이면 조사해봐야겠네", "오보라 믿고 싶다", "병원은 은폐하지 말고 원인을 밝히길", "충격적이다" 등의 반응을 보였다.

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검경 "병원 측 과실" VS 법원 "인과 관계없다"

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= 2017.12.19/뉴스1

검찰은 국과수의 부검 결과를 토대로 병원의 '분주' 관행이 시트로박터 프룬디균 감염을 일으켰다고 봤다. 주사제 1병을 환아 1명에게만 맞혀야 한다는 지침을 어기고 영양제 1명을 주사기 7개에 소분해 일부를 상온에서 최대 8시간 이상 방치했다며 의료진 7명을 과실치사 등 혐의로 기소했다.

검찰은 또 의료진이 신생아 집중 치료실 내 주사 준비실의 감염·위생 상태를 점검하기는커녕 감염 예방 교육을 할 의무도 제대로 따르지 않았다고 지적했다. 2012년부터 근무해 온 수간호사 A씨 역시 여러 위법한 관행을 알았지만, 이를 묵인했다고 검찰은 판단했다.

다만 1심 재판부는 2019년 2월 "감염관리 부실 등 과실은 인정되나 해당 주사제가 영아들의 사망에 직접 작용했다는 인과관계는 증명되지 않았다"며 의료진 7명에게 모두 무죄를 선고했다. 2심 역시 "예기치 못한 사고가 아닌 예고된 인재로 업무상 과실치사가 인정되려면 엄격한 증거 판단이 필요하다"며 1심 판결을 유지했다.

대법원도 지난해 12월 "원심에 잘못이 없다"면서 의료진 7명 전원에게 무죄를 확정했다.

전형주 기자 jhj@mt.co.kr

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