대법 “보험사가 의사에 진료비 환수 직접 요청 못한다”

건보 규정 없는 시술행위에
환자들에 보험금 먼저 지급 후
병원 상대 반환 소송서 패소
보험사 측 손배 청구도 기각

병원이 안전성·유효성이 확인되지 않은 진료를 하고 환자로부터 진료비를 받았더라도 실손보험금을 지급한 보험사는 병원에서 이를 돌려받을 수 없다고 대법원이 재확인했다. 대법원 2부(주심 민유숙 대법관)는 보험사 A사가 의사 B씨를 상대로 낸 부당이득 반환 청구를 각하하고 손해배상 청구를 기각한 원심을 확정했다고 19일 밝혔다.

B씨는 2014년부터 2019년까지 A사의 실손의료보험에 가입한 환자들에게 유방 양성 종양을 제거할 때 ‘맘모톰’이란 장비를 사용해 시술하고 진료비로 약 8300만원을 받았다. A사는 환자들에게 이에 상당하는 8000여만원을 실손보험금으로 지급했다.

이후 A사는 “B씨가 ‘임의 비급여 진료행위’에 해당하는 맘모톰 절제술을 시행한 다음 진료비를 지급받은 것은 국민건강보험법 관련 규정을 위반했으니 무효”라며 소송을 제기했다. 국민건강보험법에 규정되지 않은 진료행위는 보험금 지급 대상이 아니기 때문에 B씨가 받은 진료비를 반환해야 한다는 것이다. 진료비를 반환하지 않는다면 같은 액수의 손해배상금을 지급해야 한다고도 했다. 맘모톰 절제술은 A사가 소송을 제기한 이후인 2019년 7월에야 신의료기술로 인정받았다.

1·2심은 보험사가 의사에게 부당이득금을 청구할 수 없다며 B씨 손을 들어줬다. 의사가 보험사에 지켜야 할 의무가 없다며 손해배상 청구도 기각했다.

대법원도 “피보험자가 자력이 있는 때는 보전의 필요성이 인정된다고 볼 수 없다”며 원심 판단을 유지했다. 그러면서 지난해 8월 대법원 전원합의체가 제시한 판례를 인용했다. 당시 대법원 전원합의체는 특별한 사정이 없는 한 보험사가 병원에 진료비를 직접 반환하라고 요구할 수 없다고 했다.

김혜리 기자 harry@kyunghyang.com