거짓·부당 진료비 청구 '꼼짝마'…요양기관 조사 강화

부당청구 의료기관·대표자 추적관리 시스템 구축
빅데이터 활용 부당청구 가능성 높은 요양기관 적발

(서울=연합뉴스) 서한기 기자 = "지능화·다양화하는 부당 청구 요양기관에 대한 적발에 힘쓰겠다."

강도태 건강보험공단 이사장이 지난 10월 13일 강원도 원주시 공단 본부에서 열린 국회 보건복지위원회 국정감사 업무보고를 통해 건강보험의 지속 가능성을 높이기 위한 재정 건전화 노력의 하나로 앞으로 강력하게 추진하겠다고 내놓은 대책이다.

진료비를 거짓으로 부당하게 청구해 건보 곳간을 축내는 요양기관 단속에 더욱 고삐를 죄겠다는 것이다. 여기서 요양기관은 종합병원·병원, 요양병원·정신요양병원, 의원, 치과 병·의원, 한방 병·의원, 약국 등 환자를 진료하거나 환자에게 투약하는 보건의료기관을 말한다.

이를 위해 건보공단은 최근 7년간(2015∼2021년) 부당청구로 적발된 4만9천521곳의 요양기관과 그 대표자, 부당청구 유형, 부당청구 횟수 등의 현황을 요양기관 단위로 자세하게 구축하기로 했다.

부당청구 요양기관 및 대표자에 대한 추적관리 시스템을 마련해 향후 부당청구 조사 때 적극적으로 활용하기 위해서다.

아울러 요양기관의 의사·간호사 인력, 시설, 장비 등 보건의료자원과 진료비 청구 내역 등 건보공단이 보유한 빅데이터를 활용해 부당청구 가능성이 높은 요양기관을 자체적으로 찾아내 조사하는 역량을 강화하기로 했다.

또 요양기관이 건강보험 적용기준을 위반하거나 잘못 알고 부당하게 혹은 착오로 청구할 개연성이 높은 유형을 매년 선정, 전산 확인과 현지 조사 등을 통해 주기적으로 점검하고, 진료비를 허위·부당청구해서 빼내 간 것으로 확인되면 환수하기로 했다.

특히 2023년에는 코로나19와 관련해 요양기관이 진단 검사비를 중복으로 청구했는지, 백신접종 시행 비용과 PCR 검사 비용 산정기준을 위반했는지 여부를 기획 조사해서 착오·부당청구가 확인되면 환수할 계획이다.

그간 건보당국은 부당청구 요양기관이 건보재정을 갉아먹는 주범의 하나로 보고 보험급여 부당 청구 사례를 신고한 제보자들에게 포상금까지 지급해가며 단속해왔다.

건보공단은 2005년 7월부터 부당청구 요양기관 신고 포상금 제도를 운용하고 있다.

제보자 신고가 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적인 역할을 했다면, 요양기관 관련자에게는 최고 20억원, 일반 신고인에게는 최고 500만원의 포상금을 준다.

거짓·부당청구한 요양기관에 대해서는 부당이득을 회수하고 최고 1년 이내 업무를 정지하거나 과징금을 부과하는 등 행정처분을 한다.

나아가 필요하면 의료법 및 약사법상 면허 자격을 정지하고 형사고발(사기죄)을 하거나 명단을 공표하는 등 추가 제재를 가한다.

그런데도 온갖 수법을 동원, 요양급여비를 거짓으로 청구해 부정하게 타내는 요양기관은 해마다 끊이지 않는다.

최근 보건복지부와 건보공단, 건강보험심사평가원 등의 홈페이지에 공개된 거짓 청구 요양기관의 행태를 보면, 환자를 진료하지 않고도 치료한 것처럼 속이는 방법 등으로 부당하게 요양급여비를 타냈다.

이를테면 A요양기관은 환자가 내원하지 않아 진료를 받은 사실이 없음에도 36개월간 5억9천550여만원을 요양급여비용으로 거짓 청구했다.

B요양기관은 환자가 받지 않은 방사선 영상진단과 구강 내 소염술 등을 청구하거나 비급여대상을 진료한 후 요양급여비용을 이중으로 청구하는 방식으로 36개월간 총 6천760여만원을 요양급여비용으로 거짓 청구했다.

shg@yna.co.kr

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