"실손보험 효율적 운영 위해 비급여 표준수가 도입해야"

[서울=뉴시스] 김근수 기자 = 만 65∼69세(1953년 1월 1일∼1957년 12월 31일 출생자)의 인플루엔자 국가 예방접종이 시작된 20일 서울 동대문구 한국건강관리협회 서울동부지부에서 무료 접종 대상 어르신이 독감 예방접종을 받고 있다. 2022.10.20. ks@newsis.com

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 현재 실손의료보험의 상당 부분이 비급여에서 청구된다는 점을 고려헀을 때, '제2의 건강보험'이라 불리는 실손보험이 지속적으로 잘 작동되기 위해선 비급여 표준수가제도가 도입돼야 한다는 제언이 나왔다.

29일 보험연구원은 연구보고서 '실손의료보험 지속성 강화와 역할 정립에 대한 연구'를 통해 이같이 주장했다. 이들은 공·사 건강보험의 효율적인 운영을 위해선 부적절한 의료서비스의 수요과 공급에 대한 통제가 중요하다며 이같이 밝혔다.

특히 최근 백내장 수술과 관련해 실손보험 표준약관이 개정됐다. 또 정부의 보장성 강화 정책으로 백내장 일부 진료가 급여화된 시점을 전후로 실손보험금 청구 항목과 금액이 임의적으로 변했거나 급격히 인상됐다. 연구원들은 이러한 경우들이 비급여 관리가 제대로 이뤄지지 않고 있는 전형적인 사례라고 설명했다.

그러면서 이는 한국이 다른 나라에 비해 비급여에 대한 의료 공급의 통제·관리 체계가 미흡하기 때문이라고 지적했다.

독일의 경우 민영건강보험 적용에 대한 의료수가 가이드라인을 의료기관협회가 작성하고 의료기관은 이를 준수하고 있다. 가이드라인에 따라 의료기관이 일정 수준 이상의 의료수가를 책정하고자 할 경우 진료 후에 보험사에 가격 책정 사유를 제출하거나 진료 전에 보험사와 미리 합의토록 하고 있다.

또 호주의 경우 의료기관은 공적건강보험수가인 메디케어수가에 따라 민영건강보험의 수가를 책정한다. 그 수가 이상의 의료수가를 책정해야 할 경우 공적건강보험이 보장하지 않는 영역(비급여)이라 하더라도, 적용 수가에 대해선 정부당국 또는 보험사가 의료기관과의 의료수가 협상 등을 통해 적절한 비급여 가격을 유도하도록 하고 있다.

연구원들은 이러한 해외 사례를 참고해 한국도 정부·보험사·의료기관 간의 협의 하에 비급여 표준수가 가이드 도입을 검토해야 한다고 제안했다. 독일의 사례를 참고해 가이드상에 비급여 항목별 기준 급여 대비 표준수가와 가중치, 상한금액 등을 명시할 수 있다고 설명했다. 또 체계적인 비급여 관리를 위한 컨트롤타워인 '비급여비의료비정책위원회의 신설을 검토할 것을 주장했다.

이들은 "비급여 관리 방안의 부재가 공·사 건강보험 지속성의 공통 위기로 작용하는 만큼, 공·사 간 협력을 위한 법적 기반을 마련하고 논란이 되는 비급여 중심으로 공동 대응해 나갈 필요가 있다"고 강조했다.

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