대법 "보험사, '맘모톰 실손보험금' 의사에 직접 반환 요구 못해"

(서울=뉴스1) 온다예 기자 = 임의 비급여 대상인 시술을 받고 실손보험금을 받은 환자를 대신해 보험사가 의사에게서 직접 진료비를 돌려받을 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 3부(주심 노정희 대법관)는 31일 A보험사가 의사 B씨를 상대로 낸 손해배상 소송 상고심에서 원고패소한 원심을 확정했다.

A사 실손보험에 가입한 피보험자들은 의사 B씨에게서 '맘모톰'(mammotome) 시술을 받은 뒤 진료비를 내고 이후 A사에 보험금 지급을 청구했다.

맘모톰은 유방의 일부분을 절제해 조직을 채취하는 검사법으로 A사의 보험계약에 의하면 법정 비급여 대상이 아닌 '임의 비급여' 대상으로 보험금 지급 대상이 아니다.

A사는 보험금 지급 청구에 따라 피보험자들에게 맘모톰 비용을 보험금으로 줬는데 이후 임의 비급여 대상에 해당하는 시술을 시행하고 지급받은 진료비 7900여만원이 부당이득으로 반환할 의무가 있다며 B씨를 상대로 소송을 냈다.

1심은 "원고가 피보험자들의 권리를 대신해 행사하는 것이 자기 채권의 현실적 이행을 적절하게 확보하기 위해 필요한 경우에 해당한다고 보기 어렵다"며 "채권자대위권의 행사가 피보험자들의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당 간섭이 된다고 볼 수 있다"고 지적했다.

채권자대위권이란 채권자가 자기의 채권을 보전하기 위해 자기 채무자에게 속하는 권리를 대신 행사할 수 있는 권리를 말한다.

1심은 "원고는 보험사로서, 보험금계약을 둘러싼 보험금 지급관계는 원고와 피보험자들 사이에서 해결되는 것이 마땅하지 제3자인 피고에게 그 위험을 돌릴 것은 아니다"며 원고의 청구를 받아들이지 않았다.

2심 또한 부당이득반환청구는 A사의 채권자대위권을 인정할 수 없어 부적법하다며 1심과 마찬가지로 원고패소로 판결했다.

대법원은 2심의 판단에 법리를 오해한 잘못이 없다며 원고패소를 확정했다.

한편 최근 대법원 전원합의체는 피보험자들이 재산이 없어 채권자인 보험사가 권리를 실현하기 힘든 상황과 같이 제한된 경우에만 채권자대위권 행사가 가능하다고 판결한 바 있다.

hahaha8288@news1.kr

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