임의비급여 채권자대위 인정 않은 法..소송 '헬게이트' 열리나

실손의료보험(이하 실손보험)금 지급 대상이 아닌 시술, 이른바 '임의비급여'의 '채권자 대위' 가능 여부를 두고 보험사와 의료계의 법적 공방에서 대법원이 의료계의 손을 들어줬다. '채권자 대위'는 제3의 채무자 권리를 대신 행사하는 것이다. 대법원은 보험사가 병·의원에게 지급한 실손보험금을 실손보험가입자를 대신해 요구할 수 있는 '채권자 대위'를 인정하지 않았다.

이에 따라 보험사는 실손보험가입자에게 잘못 나간 임의비급여 보험금을 돌려달라고 요구하고 법적다툼이 생길 가능성이 높아졌다. 실손보험가입자는 연쇄적으로 병의원이나 의사를 대상으로 진료비 반환 청구를 해야 해서 소송이 난립할 가능성이 적지 않아졌다.

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대법 "실손보험 임의비급여 채권자 대위 소송 불인정"

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대법원 전원합의체는 25일 A손해보험사가 B병원을 상대로 낸 임의비급여 '트리암시놀론' 시술 관련 실손보험금 반환 청구 소송에서 원고인 보험사 손을 들어줬던 원심 판결을 파기하고 소을 각하했다.

임의비급여는 안전성 및 유효성이 검증되지 않아 비급여로도 인정받지 못한 진료행위다. 실손보험금을 주지 않아도 될 뿐만 아니라 현행 법상 원칙적으로 환자에게 비급여 진료비 청구가 불가능하다는 것이 보험업계 주장이다.

이번 대법원 판결 대상이 된 '트리암시놀론' 시술은 흉터·관절염 등의 진료를 위해 쓰는 급여항목 치료다. 그러나 용도에 맞지 않게 비염치료 등에 용량을 벗어난 시술을 해서 임의비급여로 법정 공방의 대상이 됐다.

다만, 이번 소송의 가장 큰 쟁점은 임의비급여 공방보다 보험사가 잘못 나간 보험금을 받기 위해 '채권자 대위' 형식으로 실손보험 가입자를 대신해 병의원을 상대로 보험금 반환을 청구할 수 있느냐 여부였다.

보험사들은 최대 약자인 소비자 보호 차원에서 '채권자 대위' 형식으로 소송을 진행했다고 설명했다. 그렇지 않으면 보험사는 1000여건이 넘는 보험금 반환청구나 그에 따른 소송을 실손보험 가입자들 개개인에게 제기해야 했고, 연쇄적으로 개개인들은 의료기관에 각각 진료비 반환 청구 소송을 해야하는 소송이 난립할 가능성이 커서다. 결과적으로 대법원이 '채권자 대위'를 인정하지 않으면서 실제로 보험금 반환 청구나 관련 소송 난립이 현실화될 것으로 보인다.

이번 판결과 관련해 대법원은 "보험자(보험사)가 요양기관(병의원)의 위법한 임의 비급여 진료행위가 무효라는 이유로 자력이 있는 피보험자의 요양기관에 대한 권리를 대위해 행사하는 건 피보험자(실손보험 가입자)의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다"고 말했다.

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다른 판결에도 영향…700억 걸린 '맘모톰' 소송은 31일 대법 선고

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이날 선고는 소송가액 합만 약 1000억원에 이르는 또 다른 임의비급여 채권자대위 소송에도 적지 않은 영향을 줄 것으로 보인다. 가장 가깝게는 31일 '맘모톰' 관련 실손보험금 반환 청구 대법원 판결이 예정돼 있다. '맘모톰' 판결은 1심과 2심 모두 보험사가 패소한 상태다.

해당 건은 채권자 대위 논란 외에도 약 700억원이라는 가장 큰 소송 가액이 걸려있어 더 관심을 모은다. '맘모톰'은 전신마취나 커다란 피부절개 없이 유방의 종괴를 조직 검사할 수 있는 시술이다. 2019년 7월 법정비급여가 됐다. 보험업계는 법정비급여가 됐지만 그 이전 시술에 대한 보험금 지급 무효를 주장하고 있다.

보험업계 한 관계자는 "약관에 잘못됐다고 돼 있는 보험금을 지급하고 다시 받으려는 노력을 하지 않으면 보험사도 배임죄에 걸릴 수 있어 청구나 소송을 하지 않고 그냥 넘어갈 수도 없는 문제"라고 말했다.

김세관 기자 sone@mt.co.kr

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