대법 "'임의 비급여 실손보험 수령' 보험사, 직접 의사에 반환 청구 불가"

김명수 대법원장을 비롯한 대법관들이 지난 7월 21일 오후 서울 서초구 대법원에서 열린 전원합의체 선고를 위해 대법정에 배석해 있다./사진=뉴스1

[파이낸셜뉴스] 실손의료보험금 지급 대상이 아닌 의료 행위에 대해 피보험자에게 보험금을 지급한 보험사가 직접 의사에게 보험금 반환을 청구할 수 없다는 대법원 판단이 나왔다.

대법원 전원합의체는 25일 A 보험사가 '트리암시놀른 주사' 치료를 한 의사 B씨를 상대로 제기한 실손보험금반환 청구소송 상고심에서 원고 일부 승소를 판결한 원심을 파기하고 소를 각하하는 파기자판을 내렸다.

파기자판이란 상소심 법원에서 원심 판결을 파기한 경우, 환송하거나 이송하지 않고 사건을 직접 재판하는 것을 말한다.

앞서 A보험사에 의료실비보험을 든 환자들은 B씨가 운영하는 병원에서 비염 치료를 위한 '트리암시놀른 주사'를 맞았다. 이후 B씨는 치료를 받은 환자들에게 총 3845만원을 진료비를 받았고, 환자들은 A보험사에 이 진료비를 실손보험금으로 수령했다.

그런데 트리암시놀른이 실손의료보험 대상이 아니라는 사실을 뒤늦게 안 A보험사는 "안정성·유효성을 평가 받지 못한 '트리암시놀른 주사' 진료 행위를 하고 비급여 금액을 지급받은 것은 국민건강보험 관련법에 위배되는 '임의비급여 진료 행위"라며 B씨를 상대로 진료비 반환 청구 소송을 냈다.

임의 비급여란 국민건강보험법에 규정되지 않은 진료 행위에 대해 병원이 임의로 가격을 매기는 진료 항목을 말한다. 보험업계는 원칙적으로 임의비급여를 불법으로 간주해 보험금을 지급하지 않고 있지만, 일부 의료기관이 단순 비급여로 분류해 가입자들이 실손보험금을 수령해 논란이 되고 있다.

이에 대해 1심은 B씨의 진료행위가 임의비급여 진료이며 보험사가 피보험자들을 대신해 진료비반환청구권을 행사할 수 있다고 판단해 원고 일부 승소로 판결하고 B씨에게 진료비를 돌려줄 것을 명령했다.

1심과 2심은 A보험사의 주장을 받아들였다. 1심은 "'트리암시놀른 주사' 진료 행위가 의학적 안정성과 유효성 뿐 아니라 요양급여 인정 기준 등을 벗어나 진료해야 할 의학적 필요성을 갖췄는지 등을 B씨가 입증하지 못했다"며 "보험사가 환자들을 상대로 일일이 반환 청구를 한다면 보험금 회수가 제대로 이뤄지지 않을 수 있는 점 등을 고려하면 채권자대위권을 행사할 수 있다고 보는 것이 타당하다"고 판단했다.

2심도 1심 판단을 유지했으나 반환 액수를 1심의 약 3800만원에서 2700만원으로 다소 줄였다.

그러나 전합 판단은 달랐다. 채권자대위권을 행사할 때 원칙적으로 채무자의 자력 유무가 고려되어야 한다고 봤다. 또 A보험사와 피보험자 사이 채권에 밀접한 관련성이 있다고 보기 어렵다고도 했다.

재판부는 "피보험자가 자력이 있는 경우, 보험사가 부당이득반환청구권을 대신해서 행사하지 않아도 자신의 부당이득반환청구권을 행사할 수 있다"면서 "자력이 있는 피보험자의 권리를 대신해서 행사하는 것은 피보험자의 자유로운 재산관리행위에 대한 부당한 간섭이 될 수 있다"고 판시했다.