"보험사가 환자 대신해 병원과 다툴 수 있게 해야"

보험연구원 '채권자대위소송' 보고서
임의비급여 분쟁 이달 대법 판결
채권자 대위권 행사 인정 판단땐
과잉진료 등 부당이득 반환 가능

사진=이미지투데이

[서울경제]

보험 업계와 의료계 간 임의비급여 분쟁에 대한 대법원 판결이 이르면 이달 나올 것으로 전망된다. 보험 업계는 ‘채권자대위권’ 행사를 근거로 ‘맘모톰 절제술’ 등 임의비급여 진료 행위에 대해 환자에게 지급한 실손보험금이 무효이므로 의사를 상대로 반환 소송을 제기했다. 법원이 보험사의 채권자대위권 행사가 가능하다고 판단할 경우 보험사들은 임의비급여뿐만 아니라 과잉 진료에 대해서도 의료기관과 직접 다툴 계획이다.

7일 공개된 보험연구원의 ‘임의비급여 채권자대위소송의 쟁점 및 영향’ 리포트에 따르면 현재 5개 손해보험사가 임의비급여 진료 행위에 대해 지급한 실손보험금은 약 900억 원 수준이다. 전체 보험회사의 임의비급여 관련 실손보험금 지급액은 1000억 원을 초과할 것으로 추정된다.

건강보험 비급여는 법정비급여와 임의비급여로 나뉘는데 임의비급여는 법적으로 인정받지 못한 치료법이다. 정부의 ‘신의료기술 평가’를 받고 안전성과 유효성을 인정받아야만 급여와 비급여 중 하나로 편입될 수 있다. 하지만 일부 의료기관에서 임의비급여에 해당하는 ‘맘모톰 절제술’ ‘트리암시놀론 주사’ 등을 법정비급여로 분류해 환자들이 실손보험금을 받을 수 있도록 하며 법적 다툼이 시작됐다. 1심과 2심의 판결이 엇갈리며 이번 판결은 대법원에서 이례적으로 3월 채권자대위권 행사를 두고 공개 변론이 열리기도 했다. 대법원이 전원합의체가 아닌 소부 사건의 공개 변론을 연 것은 매우 이례적으로 2020년 가수 조영남 씨의 그림 대작 사건 후 두 번째다. 그만큼 사회 각층의 이해가 충돌하고 국민 생활에 중대한 영향을 미치는 사건이라는 의미다.

보험 업계는 상대적 약자인 환자(피보험자)가 소송에 휘말리지 않게 하기 위해서는 보험사가 환자를 대신해 채권자대위권이 인정될 필요가 있으며 장기적으로는 임의비급여뿐 아니라 과잉 진료 건에 대해서도 환자를 대위해 보험회사가 의료기관과 직접 다툴 수 있도록 해야 한다는 목소리가 높다. 보험연구원의 황현아 연구위원과 정성희 선임연구위원은 “임의비급여 진료 행위에 대한 채권자대위권 행사가 허용되지 않을 경우 보험사는 물론 환자 및 의료기관의 소송 부담이 가중되고 보험금 환수에 따른 갱신보험료 인하 효과도 기대하기 어렵게 될 것으로 전망돼 실손의료보험 운영에 상당한 영향을 미칠 것으로 예상된다”고 밝혔다.

김현진 기자 stari@sedaily.com