감사원 "'文케어' 부적정 사항 34건 확인..재정전망 추계 부실"

"재정투입 안건 건정심 의결 '패스'..지출규모 과소추계"
"급여 심사 부실..기준 위반 의심사례에 수천억원대 급여비 지급"

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(서울=뉴스1) 윤수희 기자 = 문재인 정부의 건강보험 보장성 강화 정책 이른바 '문재인 케어'에 대해 감사원이 건강보험 정책 결정에서의 의사결정이 폐쇄적이고 재정전망 추계가 부실하게 이뤄졌다는 감사 결과를 내놨다.

감사원은 28일 지난해 11월부터 12월까지 실시한 '건강보험 재정관리 실태'의 특정 사안 감사 결과 불합리하거나 부적정한 사항 총 34건을 확인하고 보건복지부 등 관계기관에 제도개선을 통보했다고 밝혔다.

먼저 복지부는 2017년 이후 재정 투입을 수반하는 복지부 고시 개정안건 312건 중 270건(86.5%, 연 소요재정 추계 6407억원)을 복지부 소속 심의의결기구인 건강보험정책심의위원회(건정심)의 심의·의결없이 내부 자문회의 등으로 결정한 것으로 조사됐다.

재정투입 안건 대부분을 복지부 주도로 예·결산까지 수행하는 등 지출총액에 대한 외부통제 기능이 없고 건정심의 통제에 한계가 있다는 게 감사원의 판단이다.

또 정부지원금을 수입에 포함시켜 재정적자 현황이 드러나지 않고 있고, 건강보험 재정이 국가재정에서 제외되면서 실질적인 국가재정 및 보건복지분야 지출규모가 과소추계되는 문제가 발생했다.

감사원에 따르면 적자 보전 성격의 정부지원금 약 9조원(2020년)을 수입에서 제외할 경우 건강보험 적자는 3531억원에서 9조5814억원으로 증가했다. 국가재정에 건강보험 및 노인장기요양보험을 포함할 경우 2019년 재정지출 규모는 470조원에서 539조원으로, 복지분야 지출비중은 34.2%에서 42.7%로 늘어났다.

감사원은 복지부가 2019년 5월 '제1차 종합계획'에 재정 전망 결과를 한 차례 공개한 후 전망 방법 등은 비공개하고 재정 전망 외부 공개 방안을 마련하지 않았다는 사실도 적발했다.

그 결과 2021년 건강보험공단이 실시한 재정전망도 지출이 과소 추계, 수입은 과대 추계되는 등 재정전망이 부실하게 추계됐다. 재추계할 경우 2025년 예상 누적적립금이 기존 전망 대비 2조4603억원 감소(15조9600억원→13조4997억원)하는 등 오류가 있다는 게 감사원의 판단이다.

요양급여 지출관리제도에서도 문제점이 발견됐다. 건강보험심사평가원(심평원)은 인정 횟수가 정해진 상복부 초음파검사 등 31개 의료행위 중 7개는 점검하지 않는 등 요양급여 행위에 대한 심사를 부실하게 진행한 것으로 조사됐다. 인정횟수 등에 대한 심사 방안을 마련하지 않아 기준위반 의심사례 1431억 원에 대해 심사·조정없이 급여비가 지급됐다.

더불어 전산심사가 가능한 약제와 약제 허가사항(급여상병 등)의 경우 심평원이 급여순위 상위 100개 약제 중 44개 약제에 대해 전산심사를 제외하거나 일부만 실시해 587만건(2018~2020년 기준, 2138억원)이 급여상병 위반 청구로 추정되는 데도 심사 조정없이 지급된 것으로 나타났다.

1일 최대 투여량이 규정된 약제 5224개 중 31개는 기준 준수 여부에 대한 전산심사를 하지 않아 43만건(2017~2021년, 116억원)이 1일 최대 투여량을 초과해 처방된 것으로 추정되지만 역시 심사 조정 없이 지급됐다고 감사원은 밝혔다.

복지부 문재인케어 시행 후 8개 초음파 및 3개 자기공명영상촬영(MRI) 등 비급여 항목을 급여 항목으로 전환하면서 마련된 손실보상 계획이 부적절하게 이행됐다는 감사 결과도 나왔다. 복지부가 진료수익이 증가하거나 일부 검사가 비급여로 존치되는 항목에 대해 손실보상 규모를 조정하지 않고 그대로 보상금을 지급했던 것이다.

구체적으로 뇌 MRI에선 진료빈도가 증가하며 진료수익이 2017년 4272억원에서 2019년 7648억원으로 증가한 것으로 추정됐으나 지난해 12월까지 3년간 900억원가량의 손실 보상을 지속한 것으로 드러났다. 또 비급여로 존치되는 뇌 등 2개 항목의 경우 전체가 급여화되는 것으로 가정해 201억원가량의 과다 손실보상이 이뤄졌다.

건보공단이 1인 사업자가 소득 감소나 휴·폐업 등을 입증하면 바로 보험료를 경감·면제해주는 '보험료 조정제도'를 악용한 사례도 적발됐다.

미등록 사업자가 500만원 이상의 사업소득을 얻고도 사업 중단 등을 사실과 다르게 신고해 보험료를 회피한 것인데, 실제로 부동산 분양 브로커 A씨는 2018~2020년 매년 연 8억~13억원의 사업소득을 얻었으나 해촉증명서를 발급받아 피부양자 자격을 유지해 보험료 연 4200만원을 내지 않았던 것으로 밝혀졌다.

A씨와 같이 사실과 다른 해촉증명서 등을 제출해 피부양자 자격을 유지하고 있는 미등록사업자는 1만6074명, 보험료 회피 규모는 연 166억원으로 추정되는데, 감사원은 이로 인해 연 1조5159억원 규모의 보험료 수입이 감소했다고 분석했다.

ysh@news1.kr