'문재인 케어' 감사 결과..건강보험 재정관리 '구멍 숭숭'

감사원, 건강보험 재정관리 실태 감사 결과 발표
'文케어 추진' 2018년부터 건보 재정수지 적자
외부통제 부재하고 재정전망 추계 정확도 떨어져
급여적용 확대에 따른 의료계 손실보상도 과다

[이데일리 이유림 기자] 감사원이 28일 ‘건강보험 재정관리 실태’ 감사 결과를 발표했다. 문재인 정부 때 도입된 건강보험 보장성 강화대책인 이른바 ‘문재인 케어’의 문제점을 들여다본 것으로, 감사원은 불합리하거나 부적정한 사항을 총 34건을 확인했다고 밝혔다.

지난해 8월 당시 문재인 대통령이 청와대에서 열린 ‘건강보험 보장성 강화대책 4주년 성과 보고대회’에서 발표를 듣고 있다. (사진=청와대 제공)

감사원은 지난해 11월 15일부터 12월 17일까지 25일간 감사인원 14명을 투입해 보건복지부 건강보험심사평가원(심평원), 국민건강보험공단(건보공단) 등을 대상으로 실지감사를 진행했다.

먼저 감사원은 건강보험 지출 규모가 2010년 34조 원에서 2020년 73.7조 원으로 최근 10년간 2.1배 증가했다고 밝혔다. 반면 보험료율 인상 등 건강보험 수입 증가는 한계가 있어 건강보험 당기수지가 2018년 △0.2조 원으로 적자 전환된 이후 2020년까지 3년간 연속적으로 적자를 기록하는 등 건강보험 재정의 건전성이 우려된다고 말했다.

이는 건강보험 보장률을 임기 내 70%까지 높이겠다는 문재인 대통령의 대선공약 ‘문재인 케어’와 무관하지 않다는 지적이다. 문재인 케어의 도입으로 비급여 진료가 급여화(건강보험 적용)되고, 노인·아동·여성·저소득층 등의 의료비는 대폭 낮아졌다. 대신 2011년부터 2017년까지 7년 연속 흑자를 기록했던 건강보험 재정수지는 문재인 케어가 본격적으로 추진된 2018년부터 적자로 돌아섰다.

복지부가 재정투입 대부분 결정…통제 한계

감사원은 건강보험 재정관리에 대한 외부통제를 강화할 필요가 있다고 판단했다.

건강보험은 건보공단의 회계로 운영되고, 복지부 소속 심의의결기구인 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 위주로 의사결정이 이뤄져야 한다. 그러나 감사원 분석 결과, 재정투입 안건의 대부분을 건정심 의결 없이 복지부 주도로 결정되는 등 통제체계에 한계가 있는 것으로 나타났다. 건강보험은 다른 사회보험이 예·결산에 대해 국회 심의를 받는 것과 달리 복지부가 예·결산까지 수행하는 등 지출총액에 대한 외부통제 기능도 부재했다. 또 정부지원금을 수입에 포함해 재정적자 현황이 드러나지 않고 있고, 건강보험 재정이 국가재정에서 제외됨에 따라 실질적인 국가재정 및 보건복지분야 지출규모가 과소추계되는 문제가 발생했다. 적자보전 성격의 정부지원금 9.2조원(2020년)을 수입에서 제외한다면 건강보험 적자는 △3531억원에서 △9조 5814억원으로 증가했다.

감사원은 건강보험 재정전망 추계의 정확도를 개선할 필요가 있다고 판단했다.

복지부는 건보공단의 재정전망(5년 단위)을 토대로 보험료율 등 건강보험 주요 정책에 활용하고 있다. 그러나 2019년 5월 ‘제1차 종합계획’에 재정전망 결과를 한차례 공개한 후 전망방법 등은 공개하지 않고 있으며, 재정전망 외부공개 방안도 마련하지 않았다. 이에 따라 건보공단이 2021년 실시한 재정전망을 점검한 결과, 지출은 과소 추계, 수입은 과다 추계하는 등 재정전망 추계가 부실했다. 재추계할 경우 2025년 예상 누적 적립금이 기존 전망 대비 2조 4603억원 감소(15조 9600억원→13조 4997억원)하는 등 오류가 확인됐다. 감사원은 보건복지부장관에게 건강보험 재정전망의 결과와 주요 가정 및 전망방법 등의 공개범위를 합리적으로 확대하는 방안을 마련하도록 통보했다.

감사원(사진=뉴시스)

복지부 사후보완 안해…201억원 과다 손실보상

감사원은 급여적용 확대에 따른 의료계 손실보상도 과다하다고 지적했다.

복지부는 2018년부터 8개 초음파 및 3개 MRI 등 11개 항목의 급여화를 하면서 의료계 손실규모를 추정한 후 저수가 항목의 수가를 인상하는 방법으로 8개 항목에 대해 연 1907억 원 규모의 손실보상 방안을 마련했다. 그런데 복지부는 2018년 뇌 MRI를 급여화하면서 손실보상 후 실제 급여화 규모와 비교하여 사후보완하는 것으로 건정심에 보고하고도 의료계의 진료수익을 확인하여 수가를 조정하는 등 사후조치를 이행하지 않았다.

또한 실제 뇌 MRI가 진료빈도 증가에 따라 진료수익이 오히려 증가(2017년 4272억원 → 2019년 7648억원, 79%↑)한 것으로 추정되는데도 당초 추계한 연 459억원의 뇌 MRI 손실보상 규모를 조정하지 않은 채 보상을 지속(2018년 10월부터 2021년 12월 기준 900억원)한 것으로 확인됐다.

더욱이 뇌 등 2개 항목(뇌, 두경부)에 대한 MRI를 급여화하면서 일부검사는 비급여로 존치되는데도, 전체가 급여화되는 것으로 가정해 보상을 지속했다. 이에 12개 대학병원을 표본으로 보상규모를 재산정한 결과 2018년 10월부터 2021년 12월까지 201억 원만큼 과다한 손실보상이 이루어진 것으로 추정됐다.

감사원은 급여화 항목에 대한 모니터링 결과 심사·조정의 필요성이 있는 것으로 확인된 이상사례에 대해 급여기준을 명확하게 하는 등의 심사·조정 방안을 마련하도록 통보했다.

이유림 (contact2@edaily.co.kr)