실손 의료자문 공정성 논란..'풀' 만들면 해결될까

실손의료보험(이하 실손보험)금을 지급하지 않기 위해 의료자문이 악용되고 있다는 지적이 지속되면서 금융당국이 의료계까지 포함한 자문단 '풀(POOL)' 구성을 고민하고 있다. 중립적 의료자문단 구성을 통해 의료자문 제도의 공정성을 확보한다는 계산이다.

6일 금융당국에 따르면 금융감독원은 생명보험·손해보험협회와 의료계 등이 참여하는 의료자문 풀 구성을 검토하고 있다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사나 손해사정 업무에 참고하기 위해 의료기관에 소속된 전문의 등에게 의학적 소견을 구하는 행위다.

의료계까지 포함하는 의료자문 풀 구성은 지난달 30일 이복현 금감원장이 "지금은 실손보험을 청구하고 의료자문이 진행된 이후 가입자가 불만이 있다면 의료자문을 한 의료인을 변경해 다시 진행을 요청하게 된다"며 "처음부터 중립적인 의료자문단 풀을 만들어 운영하면 가입자들의 시간과 비용을 줄일 수 있을 것"이라고 말하면서 공식화됐다.

금감원 관계자는 "의료자문의 공정성을 담보하자는 취지"라며 "다만, 아직 구체적으로 진척이 된 내용은 없다"고 말했다.

금감원이 의료자문 풀을 구성하고자 하는 이유는 최근 백내장 수술과 관련한 의료자문 실시 건수가 급증했고, 이와 비례해 금감원에 접수되는 관련 민원도 크게 늘었기 때문으로 보인다.

금감원이 집계한 결과, 올해 4월까지 보험사들이 실시한 안과 의료자문 건수는 4312건이었다. 지난해 연간 시행이 1970건이다. 4개월만에 지난해 전체 건수의 2배를 넘겼다. 보험사들이 백내장수술 보험금 지급 심사를 강화하면서 불필요하게 과도한 의료자문을 실시해 민원이 급증하고 소비자 피해가 유발될 수 있어 더 공정성과 객관성을 담보한 의료자문 정책 시행을 고민하고 있는 것으로 관측된다.

보험사들이 의료자문을 늘린 건 올해 백내장수술 실손보험금 청구가 크게 늘어서다. 백내장수술로 지급된 보험사의 실손보험금은 올해 1분기에만 4570억원으로 역대 최고치를 기록한 것으로 나타났다. 실손보험 손해율을 줄이고 백내장 수술 보험금 청구 적정성 여부를 감별하기 위한 그물망을 더 촘촘히 하려 의료자문을 늘린 것이다.

보험업계는 금융당국의 계획을 긍정적으로 보고 있다. 보험사들은 지금도 임의가 아닌 당국 규정에 따라 의료자문을 실시하고 있다고 주장한다. 그럼에도 의료자문단 풀이 구성되면 일방적으로 의료자문이 진행되고 있다는 오해를 풀 수 있을 것으로 기대한다. 현재 보험사가 의료자문을 하려면 의료자문 중개업체나 생·손보협회가 MOU를 체결한 의료학회를 통해 종합병원급 이상의 전문의에게 의뢰하게 돼 있다.

보험업계는 의료자문이 올해 안과 영역에서 크게 증가하긴 했지만 전체 보험금 청구건의 극히 일부분이라는 점도 강조한다. 2019년 하반기부터 지난해 하반기까지 보험금 청구건 중 생보업계는 0.12%, 손보업계는 0.08%만 의료자문이 실시됐다.

보헙업계 한 관계자는 "보험업계가 실시하는 의료자문에 대한 오해를 풀고 보험 가입자들도 수긍할 수 있는 풀이 구성된다면 따르지 않을 이유가 없다"며 "제도 시행의 관건은 의료계 혹은 가입자들을 대표하는 단체 등으로 부터 얼마나 협조와 이해를 이끌어 낼 수 있느냐 여부가 될 것"이라고 말했다.

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김세관 기자 sone@mt.co.kr

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