"백내장 수술 보험금, 왜 안 줘".. 실손보험금 분쟁 조정 25% 증가

./그래픽=머니투데이

올 1분기 실손의료보험(실손보험) 가입자들이 보험금 미지급과 관련해 보험사들에 신청한 분쟁 조정 건수가 지난해 같은 기간보다 두자릿수로 증가한 것으로 나타났다.

보험사들이 실손보험금 지급 기준을 강화하며 가입자들의 불만이 늘어난 것이다.

6일 금융감독원과 손해보험협회 등에 따르면 올해 1분기 국내 손해보험사들에게 접수된 분쟁조정 신청은 7850건으로 전년동기대비 25% 증가했다. 지난해 1분기 분쟁 조정 신청건수는 6258건이었다.

손해보험사들을 대상으로 제기한 민원도 늘어났다. 1분기 손해보험사들에 접수된 전체 민원건수는 1만727건으로 전년동기대비 16% 증가했다. 민원 중에 보험금 보상관련 민원이 7958건으로 전년동기대비 36% 늘어났다.

손해보험사들이 백내장 수술 관련 보험금이 늘어나도 있다고 판단, 보험금 지급 기준을 대폭 높였기 때문이다.

손해보험업계에 따르면 손보사 10곳의 백내장 수술 실손보험금 하루 평균 청구금액은 지난해 41억원 수준에서 지난 3월에는 110억원까지 증가한 상태다.

최근 5년을 봐도 백내장 수술 실손보험금 청구액 상승세는 심상치 않은 수준이다. 보험연구원이 조사한 바에 따르면 2016년 779억원 수준이던 백내장 수술 실손보험금은 2020년 6480억원까지 치솟았다.

이에 대해 금융감독원은 의료자문 행위를 남발하지 말 것을 경고해 둔 상태다. 의료자문은 보험사가 보험금 지급 심사나 손해사정 업무에 참고하기 위해 의료기관에 소속된 전문의 등에게 의학적 소견을 구하는 행위다. 보험금 지급 판단이 애매할 경우 보험사들이 활용한다.

앞서 금융감독원은 지난 2일 11개 보험사를 대상으로 '백내장 수술 관련 소비자 피해 방지를 위한 실손보험 담당 임원간담회'를 진행했다. 지난달 중순엔 의료자문 남용 방지 관련 공문도 발송했다.

일각에서는 일부 병의원과 브로커, 잘못된 선택을 한 보험 계약자들의 일탈로 인해 결과적으로 선량한 실손보험 가입 고객들과 보험사들이 피해를 보고 있다는 점을 더 부각시켜야 한다는 의견도 나온다.

보험업계 관계자는 "가입자와 금감원, 보험사 입장이 각기 달라 혼선이 계속 발생하고 있다"며 "실손보험금 누수 현상을 막기 위한 근본적 대책이 마련돼야 한다"고 전했다.

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전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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