백내장 수술, 깐깐해진 지급심사..보험금 확실히 받으려면?

세극등현미경검사로 진단받고 6시간 이상 입원해야

대법원이 최근 ‘백내장 수술은 병원에서 6시간 이상 치료해야 입원으로 인정한다’는 판결을 내려 입원실이 없는 안과에서 수술을 받은 환자들의 보험금 지급이 거부될 수 있는 상황에 놓였다. 이미 보험업계는 4월부터 백내장 보험금 지급 심사를 강화하기 위해 ‘백내장 수술 때 세극등현미경 검사로 백내장 진단을 받아야만 보험금을 지급한다’고 내부 기준을 보강했다.

이에 금융소비자연맹은 선량한 계약자를 위해 정확한 실손보험 지급 조건 정보를 제공했다. 최근 보험사에서 ‘보험사기’를 이유로 보험금 지급을 거부하는 사례가 급증하고 있다는 이유에서다.

우선 백내장 수술은 병원에서 6시간 이상 입원해야 보험금 지급 대상이 된다. 6시간 인정 기준은 진료접수 시간부터 퇴원 시간(진료비 납부 시간)까지다.

또 백내장 검사 때는 세극등현미경 검사를 반드시 받아야 한다. 지급 대상 혼탁도 기준은 3∼4등급이다. 주치의 진단서에는 ‘시력 개선용’이 아닌 ‘치료 목적’이라는 내용이 기재돼야 한다.

난시라면 난시렌즈에 대한 비용은 공제하고 지급한다. 세극등현미경 영상에서 핵·피질·후낭화 3가지를 종합해 적정성을 판단하고 렌즈도 그에 따라 보상한다. 렌즈 구분은 단초점·이중초점·다초점 인공수정체 3가지로 하며 혼탁도에 따라 렌즈 보상액이 달라진다.

오중근 금소연 재해사고보상지원센터 본부장은 “보험사들이 보험금 누수를 방지한다며 지급 심사를 강화해 극소수의 보험사기는 막을 수 있겠지만 이로 인해 단 한명의 선량한 계약자라도 피해를 입어선 안된다”고 강조했다.

이유리 기자