폐경이라 못준다니.. 실수요자 울리는 실손보험 지급 기준

자궁근종 하이푸 시술받은 60대
실손보험금 지급 거절 통보 받아
"폐경됐으면 치료받지 말라는 뜻"
금융당국 비급여 과잉진료 항목
일률적 기준으로 선의의 피해도

#. 2009년 7월 30일에 모 손해보험사 실손의료보험에 가입한 60대 초반 여성입니다. 최근 출혈도 조금 비치면서 자주 아랫배 통증과 골반 통증이 있어 산부인과 진료를 받게 됐습니다. 초음파 검진 결과 자궁에 종양(자궁근종)이 생겨 종양을 괴사시키는 하이푸(초음파) 시술을 받고 보험금을 청구했으나 폐경이 됐다는 이유로 '지급 거절' 통보를 받았습니다. '실손의료보험 표준약관상 보상하지 않는 사항'이 명백히 정해져 있음에도 불구하고 약관에도 없는 임의규정을 만들어 실손보험금 지급을 하지 않아 카드로 지불한 비용을 고스란히 물고 있습니다. 보험회사에서 손해사정인을 시켜 성실히 실손보험료를 납부해 온 저를 마치 범죄자처럼 취급, 심문을 당하는 불쾌한 느낌도 받았습니다. "소송을 해라, 패소하면 지불하겠다" "소송을 통해서 1심, 2심 승소해도 변호사(승소 비용) 등에게 지불하는 돈이 실손의료보험금 수령금액보다 더 많을 수 있으니 보험금 청구를 포기해라"는 식의 해당 보험사 태도를 어떻게 받아들여야 합니까."
부산 금정구에 사는 60대 김모 실손의료보험 가입자(여성)가 지난 20일 금융감독원에 억울함을 알린 사실을 제보해온 탄원서 내용이다.

여기에는 '금융감독원과 생명보험협회, 손해보험협회의 홈페이지에도 게재돼 있듯 실손의료보험이 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받은 경우 가입자가 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품이라는 것을 왜 알리고 있는지도 되묻고 싶다'는 말도 적혀 있다.

김씨는 '해당 손해보험사의 경우 2009년 7월 30일 실손의료보험 가입 당시 4만8100원이었던 보험료를 현재 13만9738원으로 몇 배나 인상했다. 여성 실손의료보험 가입자를 상대로 한 기망 등 사기 행각이 아니냐'라는 격앙된 문구도 탄원서에 담았다.

김씨는 그렇지 않아도 코로나로 인해 삶이 힘들어 죽겠는데, 실손의료보험금을 수령하지 못해 병원 시술비로 지불한 카드 결제대금을 남에게 빌려서 메꾸고 있는 상황이라며 실손보험금 지급이 늘어난다는 이유로 치료 목적이 명백한 사람까지 억울함을 당하는 것을 금융감독원에서 바로잡아 줄 것을 간곡히 당부드린다고 호소하고 있다.

금융당국과 보험업계가 지난해 6월부터 태스크포스까지 꾸려 눈덩이처럼 커지는 적자를 막기 위해 비급여 항목 9개를 지정, 과잉진료에 따른 누수를 막는다는 취지로 보험금 지급기준을 손질하고 나서면서 선의의 피해를 입고 있는 실수요자들의 목소리다.

비급여 항목 9개에는 △백내장 수술 △갑상선·고주파절제술 △하이푸(고강도 집속 초음파) △맘모톰 △비밸브재건술(코) △도수치료(근골격계) △양악수술·오다리·탈모 △비급여약제 △재판매가 가능한 치료재료(피부보호제) 등이 포함됐다.

현재 문제 비급여 항목에 대한 대응방안과 사례를 공유해 보험사 자체 심사기준에 활용한다는 것이다. 대표적인 비급여 누수 항목으로 지적되는 백내장 수술은 대한안과학회의 '백내장 진단 및 치료지침'에 따라 보험금 지급 여부를 결정할 전망이다.

병원이 백내장 여부에 대한 객관적인 검사자료 제출을 거부하거나 검사자료의 해상도를 낮춰 백내장 판독 자체를 어렵게 하는 등 보험사기 개연이 높은 상황에 대해서는 추가 심사를 통해 강경 대응할 것으로 알려졌다.

19세 미만 혹은 폐경 이후의 환자에게 하이푸 시술을 하거나 코 성형을 목적으로 이비인후과가 아닌 성형외과 진료를 통해 비중격성형술이 이뤄진다면 보험금 지급이 거절될 수 있다는 것이다.

금융당국도 지난해 말 손해보험업계와 간담회 등을 가지면서 실손보험 비급여 과잉의료항목 보험금 지급기준을 정비하겠다고 밝힌 바 있으나 실수요자들의 선의의 피해를 막는 방안도 동시에 강구돼야 한다는 지적이다.

이에 의료계 한 관계자는 "여성 폐경이라는 것이 20대 중반에도 오고 60대 초반에 오는 경우도 있는가 하면 폐경이라고 해서 자궁근종에 대한 증상이 사라지는 것도 아니고, 폐경이기 때문에 이러한 증상을 참으라고 할 수 없는 것"이라면서 "하이푸 시술 등에서도 무조건 폐경을 기준으로 일률적 잣대를 매기는 식은 안된다"고 지적했다.