탈모약·임플란트·혈당측정기.. '의료 포퓰리즘' 논란 불러 [뉴스 인사이드]
年 '수천억 재원 필요' 공약 잇따라
이재명, 모발이식 이어 임플란트 확대 추가
윤석열, 당뇨 환자 위해 982억 재원 추계
안철수도 정신과 치료비 90% 보장 공약
건보 재정 한정.. 형평성도 문제
실제 건보 적용땐 추산액보다 규모 커져
"온 국민 부담 더 늘어 세심한 평가 필요
생사 달린 희귀질환자 지원 등 고민해야"
◆탈모 등 잇따라 건강보험 확대 공약
먹으면 살 수 있지만 억대 고가 약이라 접근조차 할 수 없는 희귀질환에 투입해 생명을 살리는 게 먼저라는 목소리에도 귀를 기울일 필요가 있다는 지적도 나온다. 최근 건강보험 적용이 논의 중인 말기 혈액암 치료제 ‘킴리아’의 경우 가격은 5억원 수준(미국 가격)이지만, 건강보험이 적용되면 환자 부담은 크게 내려온다. 임상시험에서 한 번만 투약하면 50∼80% 이상이 완치되는 결과가 나왔다.
백민환 한국다발골수종환우회장은 “희귀, 중증 난치성 질환자들은 여전히 건강보험의 사각지대에 놓여 있는 게 현실”이라며 “탈모가 생사의 갈림길에 있는 문제는 아니지 않으냐”고 반문했다. 백 회장은 “질환별로 꼭 필요한데 한 달에 1000만원 넘게 드는 약이 적지 않다”며 “정책적으로 우선시돼야 할 것들에 대한 고민이 필요하다”고 덧붙였다.
◆제약사 신청후 약평위서 임상 유용·비용 분석
약이나 의료서비스가 건강보험 적용을 받으려면 몇 단계 절차를 거쳐야 가능하다.
21일 보건복지부 등에 따르면 먼저 제약사 등의 등재 신청이 있어야 한다.
신약의 경우 정부는 임상적 유용성, 급여 기준, 비용 효과성 등을 판단한다. 대체 가능성이 있는지, 질병을 낫게 하는 데 어느 정도 효과가 있는지, 진료상 꼭 필요한지 등을 분석한다. 비용 대비 효과가 큰지에 관한 경제성 평가도 거쳐야 한다. 건강보험 급여 적용 시 건강보험 재정 상태도 당연히 고려 대상이다.
다음 단계는 약가 협상이다. 이는 건강보험공단이 담당한다. 제약사와 건강보험 재정·환자 부담의 적정 수준 및 상한 금액을 결정한다.
이들 절차를 모두 마치면 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 약의 건강보험 적용에 대해 최종 결정을 내린다. 건정심은 복지부 제2차관을 위원장으로 하며, 근로자·사용자·시민단체·소비자·농어업·자영업자 등 가입자 대표 8명과 의료계·약업계 8명, 정부와 전문가 등 공익대표 8명으로 구성된다.
신약은 신청에서 등재까지 약 240일, 복제약은 약 60∼90일, 최대 150일 정도 걸린다. 건보 적용 이후에도 의약계와 환자단체 요구 등을 검토해 급여 기준을 조정한다.
건강보험 적용을 받는 의약품은 최근 4년간 4499개 증가했다. 매년 신규 등재와 보험급여 청구실적이 없는 등의 의약품 급여 제외가 결정되면서 급여의약품은 점차 확대되고 있다. 2017년 2만399개에서 2019년 2만901개로 줄었다가 2020년 2만3589개, 지난해 2만5798개로 늘었다.
이진경·안병수 기자 ljin@segye.com
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