"무좀엔 레이저치료지".. '가짜 환자'들 실손보험금 못 받는다

DB손해보험이 무좀치료 등에 대해 지급 실손의료보험금 지급 기준을 강화하기로 했다. DB손해보험은 최근 피부과 진료와 관련해 지급하는 보험금 기준을 최근 높이고 있다./사진=DB손해보험

DB손해보험 등 일부 손해보험사들이 손·발톱 무좀 치료에 지급하는 실손보험금 기준을 높이기로 했다. 

21일 보험업계에 따르면 이달 중순부터 DB손해보험은 손·발톱 무좀 레이저치료에 대한 실손보험금을 청구할 경우 정밀심사를 강화하기로 했다. 손발톱 무좀 레이저치료는 보건복지고시(제2015-6호)에서 신의료기술로 인정받았으며 경구항진균제 복용이 불가능한 손발톱진균증 환자를 대상으로 증상을 개선하기 위해 사용해야 한다. 

일부 병원에서 항진균제 복용과 상관없이 고가의 금액으로 반복적인 치료를 시행하고 있어 실손보험금 누수를 막기 위해 반복적인 청구에 대해 정밀심사를 강화하기로 한 것이다. 

DB손해보험 관계자는 “실손보험금 누수 문제를 해결하기 위해 누수가 심각하다고 판단한 일부 치료에 대해서는 지급 기준을 높이고 있다”고 설명했다. 

손해보험업계에 따르면 보험사들은 무좀 치료가 미용 목적에 해당하지 않는다면 실손보험금을 지급하는 중이다.

2009년 8월 이전에 실손보험에 가입했다면 대부분 병원에서 진료를 받고 처방을 받은 비용을 합친 금액에서 5000원을 공제하고, 이후 가입자들은 외래와 처방조제비를 구분해 자기부담금을 공제한다. 

2009년 8월부터 2015년 8월 사이에 실손보험에 가입했다면 외래는 의원급 1만원, 병원급 1만5000원, 상급종합병원은 2만원의 자기부담금을 공제하고 보상받을 수 있다. 처방조제비는 외래와 별도로 처방 건당 8000원을 공제하게 된다. 

2015년 8월 이후 가입자는 외래의 경우 의료기관 형태에 따른 공제금액인 1만원, 1만5000원, 2만원과 보상대상 의료비의 20% 중 큰 금액의 자기부담금을 공제한다. 처방조제비도 8000원과 보상대상 의료비 20% 중 큰 금액을 공제하고 보상한다. 

의사의 진료를 받지 않고 처방 없이 임의로 구입한 무좀약은 실손보험 보장 대상에서 제외된다. 

최근 DB손해보험은 실손보험 적자를 줄이기 위해 피부과 치료에 대한 보험금 지급 기준을 강화하고 있다. 앞서 DB손해보험은 MD크림의 실손보험금 청구시 환자의 상태에 따라 부위별 사용량을 확인해 초과해 처방받은 MD크림에 대해 보험금 지급을 제한하기로 했다.

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전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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