'5억원 항암제' 킴리아 건강보험 적용 가시화

심평원 약평위 통과..건보공단과 약가협상 남아

5억원짜리 항암제로 유명세를 타온 노바티스社의 ‘킴리아주’에 건강보험이 적용될 전망이다.

킴리아(성분명 티사젠렉류셀)는 약을 사용할 환자의 세포를 기반으로 만들어지는 개인 맞춤형 유전자 치료제다. 1회 투약으로 급성 림프성 백혈병 환자는 10명 중 8명, 말기 림프종 환자는 10명 중 4명이 장기 생존하는 효과를 볼 수 있는 이른바 ‘원샷(one-shot) 치료제’다. 

킴리아는 지난해 3월5일 국내 허가됐다. 한국노바티스는 곧바로 허가-급여평가 연계제도를 활용해 킴리아의 급여 등재를 신청했는데, 당국은 약값이 워낙 비싼 탓에 쉽사리 건강보험 적용을 결정하지 못했다. 이 때문에 약이 있어도 치료비가 없어 건강보험이 적용되기만 기다리다가 죽는 환자들을 지켜보고만 있다는 비판이 일었다. 킴리아 1회 투약 비용은 미국에서는 한화 기준 약 5억4500만원, 일본에서는 3억4000만원에 이르는 것으로 알려져 있다.

이 가운데 건강보험심사평가원은 올해 첫 약제급여평가위원회(약평위)를 열어 킴리아주의 급여적정성을 심의했다. 약평위는 임상적 유용성, 비용효과성, 건강보험재정 등을 고려해 특정 의약품에 건강보험을 적용하는 것이 적정한지를 평가한다. 보통 약평위로부터 급여적정성을 인정받은 약은 약가협상과 건강보험정책심의위원회 심의를 거쳐 건강보험이 적용된다.

그래픽=이해영 디자이너.

13일 심평원에 따르면, 약평위는 골수이식 후 재발한 백혈병 환자(25세 이하)나 두 가지 이상의 약으로 전신 치료한 후 재발한 림프종 환자(성인)의 치료에 킴리아가 효과가 있어 건강보험을 적용하는 게 바람직하다고 판단했다.

다만 약평위는 킴리아에 건강보험을 적용하려면 ‘환자단위 성과기반 위험분담’ 및 ‘총액제한’을 제약사가 받아들여야 한다는 조건을 내걸었다. 치료성과에 따라 약값을 지불하는 한편, 킴리아주에 지출하는 건강보험재정 총액을 설정해야 한다는 것이다.

앞으로 노바티스는 이 조건을 놓고 국민건강보험공단과 약가협상을 진행한다. 만약 건보공단과 노바티스가 협상을 타결하면 건강보험정책심의위원회 심의와 고시절차를 거쳐 급여가 이뤄진다. 그러면 킴리아주는 건강보험이 적용되는 항암제 중 가장 비싼 약이라는 타이틀을 달게 된다. 

킴리아주에 건강보험이 적용되면 환자는 보험약가의 5%를 부담하고, 나머지는 건보공단이 낸다. 정해진 비율은 이렇지만 본인부담상한제를 적용하면 환자가 실제로 내는 비용은 개인 소득수준에 따라 83만~598만원 사이가 된다.

신승헌 기자 ssh@kukinews.com