2021년 제23차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.28)

2021년 제23차 건강보험정책심의위원회 개최 (10.28)

 

▣ 중증 호중구 감소증 치료제 ‘롤론티스프리필드시린지주’ 등 2개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 (‘21.11~)

▣ 찢어진 상처부위를 꿰매는 창상봉합술의 수가 기준을 실제 손상 길이 등 환자 특성을 반영하여 개선함으로써, 외과계 진료과목 보상 강화 (‘21.12~)

▣ 체외수정시술 건강보험 적용 횟수 기준 확대(신선배아 7→9회, 동결배아 5→7회), 만 45세 미만 시술 본인부담률 30%로 경감 (‘21.11.15.)

▣ 코로나19 예방·진단·치료 등 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선 현황

▣ 코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금 추가 적용

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 10월 28일(목) 2021년 제23차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 류근혁 2차관)를 열어,

 ○ △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정, △창상봉합술 수가·기준 개선, △코로나19 적극 대응을 위한 수가 개선사항, △보조생식술 급여기준 확대 방안, △코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금 추가 적용에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.

< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정 >

□ 롤론티스프리필드시린지주 등 2개 의약품의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하여, 건강보험이 신규로 적용된다(2021년 11월~).

 ① 롤론티스프리필드시린지주 : 중증 호중구 감소증 치료제*

    * 고형암 등에 대한 세포독성 화학요법(항암제)을 투여받은 환자의 혈액 내 호중구(백혈구의 일종)의 감소를 예방하기 위해 투약하는 약제

 ② 브론패스정 : 급성 기관지염 치료제

□ 2개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련 학회 의견 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

 

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
롤론티스프리필드시린지주 (에플라페그라스팀)	한미약품(주)	489,796원/주
브론패스정 (숙지황·목단피·오미자·천문동· 황금·행인·백부근연조엑스 (1.4∼1.7→1)·옥수수전분혼합건조물(4.8:1) 0.3g)	한림제약(주)	183원/정

 

□ 이번 결정으로 신규 약제에 대해 건강보험 적용이 가능해져 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

ㅇ 롤론티스프리필드시린지주

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 260만 원

  → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 9만 원(항암치료로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감되며, 예상 투약인원은 5,500명임

ㅇ 브론패스정

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 6,000원

  → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 1,300원(본인부담 30% 적용) 수준으로 경감되며, 예상 투약인원은 약 67만 명임

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 11월 1일(월)부터 건강보험 급여를 신규 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 창상봉합술 수가·기준 개선 >

□ 권역외상센터, 응급의료기관 등에서 다수 시행하는 외상 처치 관련 건강보험 수가를 개선한다.

 ○ 찢어진 상처부위를 꿰매는 창상봉합술의 경우, 신체 각 부위 내 인정 가능한 최대길이가 제한*되어 있어 투입 인력과 시간이 상대적으로 증가함에도 보상이 충분하지 못한 경우가 발생했다.

    * 안면·경부는 3cm 이상 동일 보상, 안면·경부 외 부위는 5cm 이상 동일 보상

 ○ 이번 결정에 따라, 상처 길이를 합산하여 실제 손상만큼 급여 인정이 가능하며, 근육을 침범하는 경우에도 봉합술, 변연절제술*을 별도 수가로 분류하여 깊이에 따른 요소도 고려될 수 있도록 하였다.

    * (변연절제술) 감염이나 외상 등으로 인해 오염되었거나 괴사된 조직을 제거하는 수술

   - 또한, 기본 구간(안면 1.5cm, 안면·경부 외 2.5cm 미만)을 넘어서는 2~5단계 수가 수준을 3~49% 인상하여 전반적인 보상을 강화하였다.
□ 보건복지부는 “신체 손상 범위가 넓거나 깊어 난이도가 높은 진료에 대한 보상 강화로 외상 진료를 다수 실시하는 권역외상센터, 응급의료기관 등의 진료환경이 개선되기를 기대한다.”라고 밝혔다.

 ○ 아울러, “창상봉합술은 외과계 진료과목에서 기본적으로 실시하는 수술로써 의원급 의료기관의 관련 진료가 늘어나서 경증~중등증 창상 진료 관련 접근성이 함께 제고되길 기대한다.”라고 밝혔다.

< 보조생식술 급여기준 확대 방안 >

□ 난임치료시술(보조생식술)에 대한 건강보험 급여기준이 추가로 확대된다.

 ○ 기존에 비급여로 적용된 난임치료시술을 표준화한 뒤 2017년 10월부터 건강보험을 적용, 연간 약 13만 명의 환자들이 3,072억 원 규모*의 혜택을 받고 있다.

    * 난임진료를 실시한 남성, 여성의 총진료비 금액 (’20.1∼12월, 건강보험공단)

 ○ 현재, 혼인관계(사실혼 포함)에 있는 난임부부의 체외수정시술 신선배아 7회, 동결배아 5회, 인공수정시술 5회에 대해 건강보험을 적용하고 있다.

   - 이는, 2019년 7월 건강보험 보장성 강화대책 후속조치에 따라 기존의 여성 연령(만 45세 미만) 제한을 폐지하고, 건강보험 인정횟수를 확대*하기로 한 결정에 따라 추진된 사항이다.

    * 신선배아 4->7회, 동결배아 3->5회, 인공수정 3->5회 확대하고 만 45세 이상 연령제한 폐지하되, 확대분의 본인부담률은 50% 적용 (’19.4월, 제7차 건정심)

  - 다만, 건강보험 적용 범위를 보다 확대해야 한다는 요청이 지속제기되었고, 정부는 국민청원 4주년 대통령 특별답변을 통해 올해 4분기 중 난임 치료비 지원 확대를 추진하기로 하였다.
 ○ 이에 따라, 체외수정시술 신선배아 2회, 동결배아 2회에 대해 추가로 건강보험을 적용하기로 하였다.

   - 또한, 환자 본인부담 증가 및 사회적 요구 등을 종합적으로 감안하여 만 45세 미만 여성에 대해서는 인정 횟수 범위 내에서 종전 30∼50%의  본인부담률을 30%로 일괄 적용하기로 하였다.

    * 만 45세 이상 난임치료시술은 의학적 타당성 등을 고려하여 현행 50% 유지

< 보조생식술 건강보험 인정횟수 확대(안) >

 

 

		현행	개선	비고
적용 대상 시술
체외수정	신선배아	7회	9회	본인부담 30% (만 45세 이상 본인부담 50%)
	동결배아	5회	7회
인공수정		5회	-

 

 

○ 이번 급여기준 개선방안은 관련 고시 개정 및 전산 개편 등을 거쳐 시행하되, 환자 불편 최소화를 위해 준비 기간을 단축하여 11월 15일 진료분부터 적용될 수 있도록 추진할 예정이다.

□ 보건복지부는 “난임부부의 경제적 부담 완화와 건강한 출산환경 조성에 대한 사회적 요구를 종합적으로 고려해 보장성 확대 방안을 마련했으며, 향후 정책 성과를 확인하고 현장의 의견을 지속적으로 수렴하여 보완해 나가겠다.”라고 밝혔다.

< 코로나19 적극 대응을 위한 건강보험 수가 개선사항 >

□ 코로나19에 적극적으로 대응하기 위해 추진해 온 코로나19 관련 건강보험 개선사항에 대해 논의하였다.

□ 그간 보건복지부는 코로나19 상황에 적시에 적정하게 대응하기 위한 다각적인 “예방․진단․치료 방안”을 수립․추진했으며,

 ○ 이러한 다양한 정책이 의료현장에서 효과적으로 작동하도록 상황과 환경에 맞는 맞춤형 수가를 마련․지원해 왔다.
□ 감염병 발생 예방 진단 검사 제고 적정 치료 제공 등 코로나19 대응에 필요한 수가 개선을 추진해 왔으며,

 ○ 최근에는 ▴건강검진결과서 한시적 건강보험 지원(’21.8.2.~12.31.) ▴재택치료 환자관리료 신설(2021년 9월~종료 안내시) 등 코로나19 대응 정책과 현장의 요구사항을 종합적으로 반영한 수가를 마련하였다.

□ 보건복지부는 앞으로도 코로나19 상황 변화에 기민하게 대응하며, 환자와 의료기관의 어려움을 최소화할 수 있는 건강보험 수가 마련을 위해 지속 노력하겠다고 밝혔다.

<코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금 추가 적용(안) >

□ 코로나19 대응에 헌신하는 의료기관의 원소속 의료인력 처우개선을 위해 “코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금(이하 ‘지원금’)을 연장 적용한다.

 ○ 2021년 제2차 추가경정예산 심의 시 국회(7.24.)는 코로나19 원소속 의료인력 지원 연장 지급을 위해 ”건강보험가입자지원(일반회계)“ 항목에 예산 240억 원을 배정*하였다.

    * 국고(50%, 240억 원) + 건강보험 재정(50%, 240억 원) = 총 480억 원

□ 지원금은 기존에 안내* 된 바와 같이, △감염병 전담병원 △거점전담병원 △중증환자 전담치료병상 운영기관이 코로나19 환자의 입원 1일당 1회, 지원금을 산정할 수 있다.

    *「코로나19 대응 원소속 의료인력 지원을 위한 감염관리 지원금(한시적용 수가) 신설」 (‘21.5.7. 보도자료)

 

 

 

【 코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금 】
구 분		금 액(원)
코로나19 대응 의료인력 감염관리 지원금	중증환자*	214,530
	비중증환자	186,550
* △코로나19 중환자실 입원료 △코로나19 중증환자전담치료병상 중환자실 입원료 산정 시 적용

 

 

 

 ○ 지원금은 1차 추경의 재정 소진 시점에 2차 추경 재정을 연이어 적용할 계획이며, 구체적인 일정은 의료기관에 별도 공지할 예정이다.

□ 한편, 건강보험정책심의위원회는 지난 건강보험정책심의위원회(’21.5.7.)의 부대의결에도 불구하고 동일한 사안이 발생한 점에 대한 유감을 표명하였다.

 ○ 이와 함께 앞으로 재난 등 신속한 조치가 필요한 사안에 적용할 수 있는 의사결정 절차 등 긴급 대응체계 수립을 보건복지부에 촉구하였다.

<붙임> 코로나19 건강보험 수가 개선 현황 요약표 (’21.10.28. 기준)