심혈관질환, 환자 상태에 따른 하이브리드 치료 [경희대병원 명의토크]

[스포츠경향]

경희대병원 흉부외과 김인섭 교수.

고령화와 서구화된 식습관으로 당뇨, 고혈압, 고지혈증, 만성신부전 등의 만성질환 발생으로 혈관질환의 유병률이 높아지고 있다. 혈관은 심장에서 나오는 대동맥부터 말초 혈관까지 이어지기 때문에 혈관질환은 전신질환이라고 한다. 혈관질환이 많다는 것은 관상동맥이나 대동맥질환, 뇌혈관 질환들이 증가하고 있다는 사실을 뒷받침하기도 하는데 관상동맥이나 대동맥질환 등으로 대표되는 심장질환은 과거, 고령의 전유물로 여겨졌으나 최근 20~30대 환자도 쉽게 찾아볼 수 있어 젊은 층도 주의가 필요하다.

20여 년 전에는 고령의 경우 심장 수술을 꺼려하고 부담스러워했지만, 현재는 80대 환자는 물론 90세 이상도 수술실에서 쉽게 볼 수 있어 수술 대상이 확대되는 추세이다. 오늘날 심장혈관질환의 진료 트렌드는 초고령 환자는 물론 젊은 환자도 늘고 있다는 점인데 수술 시간은 빨라지고 수술 테크닉도 점점 진화하고 있다. 다만 비만으로 인해 심장질환이 발생돼 진료를 받는 환자의 비중이 늘어나고 있어 주의가 필요하다. 실제로 최근 30대는 협심증으로, 20대는 대동맥 박리로 진단돼 치료했다.

비만 외에도 고혈압, 고지혈증, 당뇨병, 신부전 등을 심장혈관질환의 위험요인으로 꼽을 수 있다. 이로 인해 유발되는 대표적인 심장혈관질환은 관상동맥과 대동맥질환인데, 심장을 먹여 살리는 혈관인 관상동맥과 심장에서 바로 나오는 대혈관인 대동맥에서 발생하는 질환을 일컫는다. 관상동맥질환은 협심증과 심근경색으로 구분되고, 대동맥질환은 대동맥이 늘어나는 대동맥류, 대동맥 내벽의 손상으로 인한 대동맥 박리 등이 있다.

협심증 검사는 좁아진 혈관 부분을 찾기 위해 혈관조영술 및 심장초음파 등이 진행된다. 심장초음파로 심장 기능 상태를 확인하고, 관상동맥조영술로 관상동맥 협착위치, 협착 정도를 확인한다. 추가로 핵의학 검사, 심장 MRI를 통해 심장혈관 상태를 확인하기도 한다. 대동맥 박리나 대동맥류는 대동맥 CT를 통해 주로 진단한다.

협착 정도가 적은 초기 협심증의 경우 시술보다는 약물치료가 우선 되어서 항혈소판제, 혈관확장제 등을 사용한다. 하지만, 협착 정도가 약 70% 이상으로 심할 경우 시술이나 수술이 고려된다. 혈관폐쇄의 경우 경피적 시술이나, 관상동맥 우회술 등의 수술이 시행된다.

경피적 시술은 국소마취 후 관상동맥 내에 기구를 삽입, 풍선 확장이나 스텐트로 좁아지는 혈관을 막는 방법이다. 가슴을 열지 않고 시술이 가능, 시술 시간도 짧다. 대퇴동맥을 통해서 작은 와이어를 넣고 혈관 확장 후 스텐트를 삽입해 혈관이 좁아지지 않도록 한다. 심장내과에서 혈관 촬영 시 병변 부위를 확인, 시술을 진행한다. 과거 스텐트 시술이 없었던 시기에는 수술적 치료가 주된 치료였으나 현재는 약 80~90% 환자에서 경피적 시술이 이뤄진다. 이식혈관의 장기 개통률과 스텐트의 장기 개통률은 큰 차이가 없으나 내흉동맥을 이식혈관으로 사용한 경우 장기 개통률은 스텐트보다 월등하다.

관상동맥 우회술은 전신마취 아래 가슴을 열고 흉골을 벌려 환자의 내흉동맥이나, 하지 정맥, 기타 동맥들을 이용해 좁아진 부분 이하 부위로 이식혈관을 통해 보충하는 수술이다. 병변은 그냥 두고 관상동맥 협착 이하 부위로, 우회시키는 수술법이다.

관상동맥 우회술에 사용하는 내흉동맥은 동맥경화 등의 혈관 병변이 거의 없다. 따라서 그 어떤 스텐트보다 장기적 혈류가 좋아 내흉동맥을 좌전하행지에 연결하는 것이 수술적 치료가 갖는 가장 큰 장점이다. 좌주관상동맥 협착의 경우 스텐트 시술은 가능한 피하고 수술해야 한다. 환자가 고령이거나 전신 상태가 나쁘고, 좌주관상동맥 협착이 있다면 경피적 시술과 수술적 치료를 같이 하는 하이브리드 치료를 고려한다. 하이브리드 치료란 좌전하행지에 대해 내흉동맥으로 우회수술을 하고, 나머지 혈관은 경피적 스텐트로 삽입하는 것으로 수술 시간을 줄여 환자의 스트레스를 줄이고, 합병증 발생도 억제하면서, 상대적으로 위험도가 낮은 부위의 혈관은 스텐트 시술로 협착 부위를 해결한다.

대동맥 박리는 대동맥 내벽 손상으로 대동맥벽 내부로 혈류가 진입, 혈류 따라 혈관벽이 확장되면서 혈관벽 내층이 찢어지는 질환이다. 이로 인해 심한 흉통이 발생한다. 찢어진 정도가 심하면, 병원 도착 전에 사망할 수도 있다. 대동맥류는 증상이 거의 없어 국가검진이나 다른 질환으로 검사받는 중 우연히 발견되는 경우가 많다. 대동맥 박리나 대동맥류는 대동맥 CT를 통해 주로 진단한다. 대동맥박리는 극심한 통증을 수반, 응급실 내원이 대부분인데 심장에서 바로 나오는 상행대동맥 부위의 박리증은 관상동맥 기시부까지 침범할 경우 심근경색을 유발할 수 있고, 심장 주변의 출혈로 인한 심장압전, 대동맥 파열 등으로 사망할 수 있다. 따라서 수술적 치료 외 다른 치료방법이 없다. 대동맥 파열로 이어지고 급사할 수 있는 상행대동맥은 찢어진 부분을 절제하고, 인조혈관으로 치환하는 수술을 진행한다. 대동맥류는 인조혈관 치환술을 시행하거나, 경피적 시술로 인조혈관 스텐트를 삽입한다. 동맥류 부위가 너무 길게 있거나, 대동맥에서 머리로 가는 혈관을 침범한 경우 인조혈관스텐트 삽입술과 수술적 치료를 같이하는 하이브리드 수술을 고려한다.

심혈관질환 예방을 위해서는 금연, 식습관 관리, 적절한 운동으로 관리해야 한다. 무엇보다 고령이거나 고혈압 같은 기저질환이 있는 분, 오르막길에 흉통이 있는 분들은 절대로 산에 가면 안 된다. 등산하다 대동맥 박리, 심근경색이 발생한 환자들을 많이 봤다. 대동맥 박리증은 천천히 오는 게 아니고, 어느 한순간 혈관이 찢어지면서 발생하므로 그전에는 증상이 전혀 없으니 주의를 당부드린다.

경희대병원 흉부외과 김인섭 교수

김인섭 교수|경희대병원 흉부외과