선천성 악안면 기형 치과교정 급여 확대 시행(10.1)

선천성 악안면 기형 치과교정 급여 확대 시행(10.1)
- 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증 대상 -

보건복지부(장관 권덕철)는 10월 1일(금)부터 선천성 악안면 기형 환자의 치과교정 및 악정형 치료에 대한 건강보험 적용을 확대한다고 밝혔다.

이는 ‘건강보험 보장성 강화 대책’(’17.8월)의 일환으로 2019년부터 요양급여를 적용 중인 구순구개열 환자 외에도 취약계층의 치과 보장성을 더욱 강화하기 위함이다.

이번 확대 적용 대상 질환은 쇄골두개골이골증, 두개안면골이골증, 크루존병, 첨두유합지증으로, <붙임 1 참고>

선천성 악안면 기형 중 질환의 발생률·유병률을 고려하고, 부정교합과의 인과성이 높은 질환, 현행 구순구개열 치과교정 수가*로 적용이 가능한 질환이면서,

- 임상현장에서의 대상자 혼선을 최소화하기 위해 임상진단이 명확하여 산정특례 제도로 인정받은 희귀질환으로 한정하였다.

* (행위분류) ①술전유아악정형장치치료, ②악궁확장 교정치료, ③상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, ④악정형 교정치료, ⑤성장관찰, ⑥고정식 교정장치를 이용한 교정치료, ⑦치조골 이식술을 위한 구개측 호선 제작
환자의 본인부담률은 희귀질환 산정특례 기간에는 10%를 부담하고, 산정특례 기간이 끝나더라도 요양급여 적용이 유지*된다.

* 법정 본인부담률(입원 20%, 외래 30∼60%) 부담
※ (예상 대상 인원) 223명(산정특례 등록이력 포함)

따라서, 선천성 악안면 기형 환자의 경우 기존에 치아교정술 비용으로 만 6세부터 평균 14.2년이 걸리는 치료 종료시까지 평균 3,300만 원(약 1,800~4,400만 원)을 부담해야 했으나,

이번 급여 적용으로 환자 부담은 의원급 기준으로 기존의 10~30% 수준인 330만 원 ~ 990만 원 정도로 상당폭 경감될 것으로 예상된다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

만1세 김○○군은 쇄골두개골이골증을 진단받고, 희귀질환 산정특례 대상으로 등록

- 치과교정치료를 위해 만 6세에 산정특례 재등록을 하고 악궁확장 교정치료를 하여 총진료비 400만 원이 발생
→ 산정특례 혜택(본인부담금 10%)에 따라 약 40만 원을 본인이 부담

- 만 11세에 산정특례 재등록 기준에 부합하지 않아 산정특례 자격을 상실, 이후의 교정치료(상악 전치부 배열을 위한 고정식 교정치료, 악정형 교정치료, 성장관찰, 고정식 교정장치를 이용한 교정치료 등)를 위해 총진료비 2,500만 원이 발생
→ 건강보험 적용을 받아(의원급 본인부담금 30%) 약 750만 원을 부담

⇒ 결과적으로, 김○○군은 비급여 비용을 제외한 본인부담의료비 총 2,900만 원 중 790만 원만 본인이 부담하고, 나머지 2,110만 원은 공단이 부담

한편, 이번 구순구개열 치과교정 및 악정형 치료 수가로 적용이 가능한 4개 질환 이외에도, 선천성 악안면 기형이 있는 희귀질환 중 수가 신설 후 추가로 보험 적용이 가능한 질환에 대해서는 순차적으로 급여 적용을 확대할 예정이다.

보건복지부 공인식 의료보장관리과장은 “선천성 악안면 기형 환자에 고액의 의료비가 장기간 소요되는 치과교정 치료에 대하여 급여 적용이 확대됨으로써, 취약계층 가구의 진료비 부담이 경감되고 치료를 통해 아동의 삶의 질이 향상되기를 기대한다”라고 밝혔다.

< 붙임 > 선천성 악안면 기형 급여 대상 질환 개요
< 별첨 > 1. 선천성 악안면 기형의 치과교정 및 악정형 치료 급여기준 개선 관련 Q&A
2. 선천성 악안면 기형 등록 관련 질의응답