[Q&A] "車사고 경상환자, 4주이상 치료시 진단서 제출해야"

기사내용 요약
자동차사고 경상환자 보험처리에 본인과실 반영
자기신체사고 담보의 보상한도 상향
상급병실 입원료 지급기준, 한방분야 진료수가 기준 개선

[서울=뉴시스] 신효령 기자 = 금융당국과 국토교통부가 30일 자동차보험 제도개선방안을 발표했다. 과잉진료로 인한 자동차보험료 인상 문제를 해결하기 위해 경상환자(상해 12~14등급)의 치료비(대인배상2)와 관련해 과실책임주의를 적용하는 것이 제도 개선의 핵심이다.

현재는 자동차사고 발생시 과실 정도와 상관없이 상대방 자동차보험사에서 치료비를 전액 지급하고 있는데, 표준약관 개정을 통해 경상환자 치료비 중 본인과실 부분은 본인 보험(보험사)으로 처리하는 방향으로 바꾸겠다는 방침이다. 정부는 이번 제도 개선으로 정부는 연간 5400억원의 과잉진료가 감소하고, 국민 보험료는 2~3만원 절감할 것으로 예상하고 있다.

이외에 자기신체사고(자손) 담보의 보상한도 상향, 경상환자 장기치료(4주 초과)시 진단서 의무화 등을 통해 경상환자에 대한 치료비 지급체계를 합리적으로 개선할 계획이다. 이에 대한 충분한 안내가 소비자·의료기관·보험회사에 필요한 만큼 새로운 제도는 2023년부터 시행될 예정이다.

한방분야 진료수가 기준도 개선하기로 했다. 최근 5년간 자동차보험으로 지급된 치료비 중 한방분야 치료비가 급격하게 증가했는데, 건강보험 급여항목에 포함되지 않은 첩약·약침 등의 자동차보험 수가기준이 불분명해 과잉진료 유인이 존재한다는 지적이 나왔다. 앞으로 전문기관 연구용역을 통해 첩약·약침 등 한방 진료 주요 항목의 현황을 분석하고 진료수가 기준 개선방안을 마련하기로 했다. 현재 한의학계·보험업계 추천 기관에서 용역수행하는 방안을 협의 중이며, 새로운 한방분야 진료수가 기준은 2023년부터 시행될 예정이다.

현재 자동차보험은 건강보험(병실 등급에 따라 30~100% 환자부담)과 달리 병실 등급과 관계없이 입원료를 보험에서 전액 지급하고 있다. 최근 한의원의 상급병실 설치가 늘어나며 상급병실 입원료(의원급) 지급 규모도 크게 증가하고 있어 보험료 인상으로 이어질 우려가 제기됐다. 상급병실 입원료의 상한선을 설정하는 방안 등 가능한 대안을 분석·검토해 현재 진료수가 기준 개정을 추진 중이며, 개선안 마련 후 소비자 안내를 거쳐 내년 이내에 새로운 상급병실 입원료 지급기준이 시행된다.

다음은 정부가 자동차보험 제도개선 방안에 관한 관심사항을 FAQ(자주 하는 질문) 형태로 정리한 내용이다.

-이번 자동차보험 제도개선 방안의 주요내용은.

"자동차보험은 운전자인 국민은 반드시 가입해야하는 의무보험으로 보험금 누수가 있는 경우 국민의 보험료 부담으로 전가된다. 최근 보험금이 급증하는 부분과 관련해 합리적이고 객관적으로 지급체계를 정비하려는 것이다. ①중상환자가 아닌 경상환자(12~14등급)에 대해서만 과실에 따라 치료비를 부담토록 하며 ②사회적 이슈가 되고 있는 상급병실, 한방분야 지급기준을 구체화했다. ③일상 속 보장확대를 통한 국민편익 증진의 내용을 담고 있다.

-이번 대책으로 보험료 인하 효과는.

"현재 연간 과잉진료로 약 5400억원의 보험금이 누수되는 것으로 추정된다. 2023년 이후 경상환자 과실상계, 진단서 제출 의무화 등이 시행될 경우 과잉진료 상당부분이 감소할 수 있을 것으로 기대된다. 이를 통해 불필요한 보험료 상승요인이 억제돼 계약자당 평균 2~3만원 이상의 보험료 절감 효과를 예상한다."

-대인1을 제외하고 대인2에만 치료비 과실상계를 도입한 이유는.

"대인1은 최소한의 치료를 보장하기 위한 의무보험으로 '자동차손해배상보장법'에서 치료비를 전액지급하도록 규정하고 있다. 대인2와 달리 상해등급별로 보장한도가 정해져 있어 과잉진료 유발 소지가 크지 않다. 판례도 대인1은 법률에 따라 과실상계는 미적용하며, 대인2는 과실상계를 적용한다."

-대인2 과실상계로 환자가 제 때 치료를 받지 못하고 부담이 커지는 것은 아닌지.

"우선 이번 개선방안은 경상환자(12~14등급)에 대해서만 적용된다. 환자가 신속하게 치료를 받을 수 있도록 현행과 같이 상대방 보험사에서 치료비를 전액지급하고, 사후적으로 환자 본인과실 부분에 대해 환수하도록 제도를 운영할 계획이다. 경상환자이므로 대부분의 경우 ①절대 치료금액이 크지 않고, ②자손(자기신체사고)·자상(자동차상해특약)보험에 가입(96%)되어 있어 이를 활용하면 자비부담은 거의 없을 것으로 예상된다."

-환자 본인보험으로 치료비 일부 처리시 보험료가 할증되는 것 아닌지.

"자손 또는 자상의 경우 보상금액과 무관하게 보상건수에 따라 할증이 이뤄진다. 현재도 치료비 이외에 위자료, 휴업손해 등은 과실상계해 본인보험(자손·자상)으로 처리하고 있어, 치료비 일부를 본인보험으로 처리해 본인보험의 보험금이 증가해도 보험료가 추가로 할증되지 않는다."

-진단서 제출 의무화시 환자가 충분히 진료를 받을 수 없게 되는 것 아닌지.

"진단서 제출 의무화 역시 경상환자(상해 12~14등급)에 대해서만 적용된다. 상해등급 1~11에 해당하는 중상환자는 정확한 진료를 위해 현재도 대부분 진료서를 발급받고 있다. 4주까지는 현행과 같이 진단서 없이 보장 가능하며, 경상환자의 약 80%가 이에 해당한다. 4주 이상 치료를 받는 나머지 20%의 경우에도 의료기관의 진단서 발급시에는 충분히 진료를 받을 수 있다. 이는 객관적 진료기간에 대한 판단을 통해 과잉진료를 방지하기 위한 것으로 해외 주요국에서도 동일하다."

-진단서 제출 기준을 왜 4주로 설정했는지.

"통계분석 결과 경상환자의 약 80%가 4주 이내에 진료를 종결한 것으로 확인됐다. 2019년 경상환자의 63%가 (누적 진료기간) 14일, 81%가 28일 이내 진료를 종결했다. 이에 통상적인 진료에 대해서는 현행과 같이 제도를 운영하고, 일부 과다하게 진료가 이뤄지는 경우에는 객관적 기준이 필요하다고 판단했다."

-배우자 무사고경력시 보험료 할인효과는 어떻게 되는지.

"현재 배우자가 보험 최초 가입시 위험등급 11등급을 적용받는다. 제도개선으로 부부 특약의 3년 이상 무사고경력이 인정될 경우 위험등급 14등급을 적용받아, 최초 가입시 보험료가 상당부분 절감된다. 40세 여성 중형차 보험료가 종전에는 102만원(가입경력 미적용시 126만원)이지만, 개선 후에는 76만원이다."

-무사고경력 인정을 배우자에 한정하고 자녀는 제외한 이유는.

"무사고경력 인정을 위해서는 통계적으로 주(主)피보험자와 종(從)피보험자의 관계가 장기간 유지될 필요가 있어 배우자로 한정했다. 무사고경력을 넓게 인정할 경우 전반적인 보험료 인상으로 연결될 수 있어 점진적으로 시행이 필요하다."

-주행거리 특약 마일리지 공유 프로세스는.

"계약자가 만기시 주행거리를 기존 보험사에 사진 등으로 제출한다. 해당 보험사가 이를 보험개발원에 등록하며, 이후 보험개발원이 새롭게 가입하는 보험사에 계약자의 주행거리를 공유한다. 변경된 보험사가 보험료 계산시 해당 주행거리를 활용하는 방식이다."

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