가벼운 접촉사고에도 '한의원 VIP실' 입원? 이런 꼼수 막는다

금융위원회

정부가 상급병실 입원료를 보험에서 전액 지급하는 자동차보험의 입원료 지급 방식 변경을 추진한다. 최근 일부 한의원이 일반병실 없이 상급병실만 꼼수로 운영하며 경상환자를 입원시켜 결과적으로 보험료 인상을 부추기는 것을 막기 위해서다.

또 경미한 교통사고를 당한 경상환자의 경우 본인의 과실비율만큼은 자신의 보험으로 처리된다.

금융위원회와 국토교통부, 금융감독원은 이러한 내용이 담긴 '자동차보험 제도개선방안'을 30일 발표했다.

우선 상급병실, 한방분야 등 보험금 지급기준을 구체화하기로 했다.

상급병실은 3인실 이하의 병실로, 입원하면 기본 입원료 외에 추가로 병실료를 부담해야 한다. 입원비가 비싼만큼 상급병실료를 청구하려면 △종합(상급)병원 4/5 이상 △병원급 3/5 이상 △10병상 초과 의원 1/2의 일반 병상을 필수로 둬야 한다. 상급병실만 운영하면서 입원비를 과다하게 청구하는 것을 막기 위해서다.

다만 10병상 이하의 병의원에 대한 규정은 따로 없다. 일부 한의원은 이 같은 허점을 노리고 병상을 10개 이하로 운영하면서 일반병실 없이 모두 상급병실로 쓰고 있다. 자동차보험 약관상 상급병실료 지급 요건은 △병실의 사정으로 부득이 상급병실에 입원했을 때 7일 범위 내에서 △의사가 치료상 부득이 상급병실에 입원해야한다고 판단하면 지급하도록 돼 있다. 즉, 입원할 수 있는 병실이 상급병실 밖에 없거나 의사가 입원해야 한다고 하면 7일 내에서는 무조건 지급할 수밖에 없다.

보험업계에 따르면 삼성화재, 현대해상, DB손해보험 등 3개 대형 손해보험사가 지난해 상해등급 12~14급에 해당하는 경상환자의 한의원 상급병실료로 지급한 돈은 55억6400만원에 달한다. 전년 같은 기간 약 8억6900만원을 지급한 것과 비교해 약 7배 가량 늘어난 수치다. 같은 기간 한의원을 포함한 한방의료기관 전체의 상급병실료 지급액도 110억5100만원으로 전년(40억4700만원)에 비해 2배 이상 증가했다.

한방 의료기관을 중심으로 경상환자에 대한 과잉진료가 급증하면 자동차보험 손해율이 악화돼 결과적으로 선량한 보험 가입자들이 내야 하는 돈은 늘어날 수밖에 없다.

이에 정부는 상급병실 입원료 지급기준 개선 방안을 검토키로 했다. 상급병원 입원료에 대한 '상한제'나 '자기부담금제' 도입, 상급병실 입원료 전액지급 대상 축소 등의 방안을 놓고 검토를 해 올해 말까지 개선안을 확정할 계획이다.

또 현재 건강보험 급여항목에 포함되지 않은 첩약·약침 등 자동차보험 수가기준이 불분명한 부분에 대해서도 전문기관 연구용역을 통해 진료수가 기준을 개선한다는 방침이다.

정부는 경미한 교통사고를 당한 뒤 과도하게 보험금을 청구하는 이른바 '나이롱 환자'(가짜환자) 근절에도 나선다. 과실이 있다면 본인의 과실비율만큼 자신의 보험으로 처리토록 할 방침이다. 일부의 과잉진료와 그에 따른 부담을 다수의 선량한 가입자들이 부담하는 폐단을 막기 위해서다.

현재 자동차보험 표준약관은 사고발생 시 과실유무와 무관하게 상대방의 치료비 전액을 지급한다.

이 때문에 과잉진료를 부추긴다는 지적을 받았다. 연간 과잉진료로 누수되는 보험금 규모는 전체 지급 보험금(약 3조원)의 20% 수준인 약 5400억원에 달한다. 이 돈은 고스란히 보험가입자의 부담으로 되돌아온다. 그만큼 손해율이 높아져 보험료가 올라가기 때문이다. 금융위에 따르면 과잉진료로 계약자 1명당 보험금 2만3000원을 추가로 내고 있다.

정부는 경상환자 치료비 중 본인과실 부분은 본인 보험(자기신체사고 또는 자동차상해 담보)으로 처리키로 했다. 이에 따라 상대적으로 낮은 자기신체사고 담보 상해등급별 보상한도를 상향한다.

적용 방식은 환자의 치료권이 침해되는 일이 없도록 상대방 보험사에서 치료비 전액을 보상한 뒤 나중에 과실 부분에 대해 본인 보험사에 환수하는 방식을 취한다.

이동엽 금융위 보험과장은 "바뀐 제도 시행시 과잉진료 감소로 1인당 연간 보험료가 2~3만원 가량 절감될 것으로 기대된다"며 "올해 중 관련 규정과 약관 개정을 마쳐 2023년 1월1일부터 시행하는 것을 목표로 하고 있다"고 설명했다.

아울러 경상환자가 4주를 초과해 치료를 받는 경우 의료기관의 진단서 제출을 의무화한다. 영국은 2018년 '민사책임법' 개정을 통해 경추부 염좌(whiplash injury) 부상에 대해 의료기관 진단서 발급을 의무화하고, 진단서에 따라 치료 기간을 제한했다.

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박광범 기자 socool@mt.co.kr

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