금감원, 보험사기 의료기관 25곳 적발..실손보험이 절반 이상

금감원 '공·민영 공동조사 추진실적' 발표
사고 조작·허위입원 등 적발금액 233억원
공영보험이 68.1% 차지..민영보험 두 배

공·민영 보험사기 적발 현황 / 금융감독원 제공

보험사기 유형별 적발금액/ 금융감독원 제공

금융당국이 적발한 보험사기 가운데 실손 보험사기가 절반 이상을 차지한 것으로 나타났다. 불필요한 급여비용이 지급되는 경우 공영보험에도 부담을 가중시킬 우려가 있는 만큼 당국은 관련 위법행위 근절에 적극 대응한다는 방침이다.

29일 금융감독원이 발표한 '공영(건보)·민영 보험사기 적발 현황'을 보면 지난해 25개 의료기관에서 사고내용 조작, 허위입원과 진단 등 보험사기로 적발한 금액은 총 233억원에 달한다.

보험사기를 막기 위해 금감원과 국민건강보험공단은 보험협회와 함께 지난 3월 '공·민영 공동조사 협의회'를 출범했다. 이후 공동조사 실무협의회를 개최하고, 건강보험(급여) 및 민영보험(실손보험) 허위·이중청구 등 공·민영 연계형 기획조사를 수사기관과 공조해 추진해왔다.

총 적발금액 가운데 공영보험이 159억원으로 68.1%를, 민영보험이 74억원으로 31.9%를 차지했다. 공영보험 적발금액이 더 높은 것은 무자격자 진료행위 등 의료 관련 법령 위반 건들이 다수를 차지하는데 기인한 것이다.

보험사기 유형별로는 사고내용조작(152억원)이 65.1%를 차지했다, 이어 허위입원(73억원), 허위진단(7억원) 순이었다. 최다 적발 유형인 사고내용조작은 실제와 다르게 치료병명·치료내용 등을 조작하여 보험금 허위 청구가 다수였다.

금감원은 이번 공동조사로 건강보험 재정누수 방지에 더 크게 기여했다고 설명했다. 적발금액 233억원 중 공영보험 적발금액이 159억원으로, 민영보험(74억원)의 두 배 수준으로 나타났다.

또 실손 보험사기와 연관된 병원 14곳의 적발금액은 총 158억원으로 전체(233억) 중 68%를 차지했다. 통원횟수를 부풀리거나 병원 내원 및 치료 받은 사실이 전혀 없는데도 가짜 진단서와 진료비영수증을 발급해 환자는 실손보험금을, 병원은 건보급여를 편취한 사례가 있었다.

금감원은 실손 보험사기와 관련해 불필요한 급여비용이 지급되는 경우 공영보험에도 부담을 가중시킬 우려가 있으므로, 관련 위법행위 근절을 위해 적극 대응할 필요가 있다고 강조했다.

허위입원 보험사기의 70%는 한방병·의원에서 발생했다. 특히 의료기관 개설자격이 없는 비의료인(사무장)이 의사를 고용해 운영하는 사무장병원에서 영리목적으로 하는 허위입원과 과잉진료가 빈번했다. 사무장병원 적발 시 병원이 건보에 청구한 급여 전액이 환수된다.

이번 공동조사로 대규모 기업형 의료광고 브로커 조직도 처음 적발됐다. 금감원은 대형 브로커 조직의 위법행위에 대해 전체 의료와 보험질서에 악영향을 끼치는 만큼 반드시 근절할 필요가 있다고 강조했다.

이들은 합법적인 법인형태인 '의료광고법인'으로 위장해 안과·성형·산부인과·한의원 등 다수의 병·의원과 홍보대행계약으로 가장한 환자알선계약을 맺고 불법 환자유인·알선을 하는 등 보험사기를 공모했다.

금감원은 실적 분석을 바탕으로 현재 추진 중인 50개 조사건에 대해 신속하게 진행하는 한편 유관기관간 업무공조 방안을 지속적으로 추진한다는 계획이다.

금감원 관계자는 "현재 공동조사범위가 제한적이고 전수조사가 곤란해 사각지대가 발생하는 문제점을 보완하는 것도 필요하다"며 "신속하고 효과적인 적발을 위해 유관기관 간 보험사기정보 공유 확대 등도 적극 협의해 나가겠다"고 밝혔다. 김수현기자 ksh@dt.co.kr