암 진단받았는데 보험사는 "혹".. 삼성생명 등 의료자문제 싹 고친다

보험사들이 보험금 삭감 수단으로 지적 받아왔던 의료자문제도 개선에 들어갔다. 금융당국은 지난 5월 의료자문위원회 설치를 보험사들에게 지시, 보험사들은 위원회 설치 후 별도 협의체까지 구성했다./그래픽=뉴스1

# 서울시 영등포구 신길동에 사는 K씨는 2013년 암보험에 가입하고 5년 만에 직장신경내분비종양을 진단받았다. 그러나 암 진단비를 청구받은 보험사는 제3의 의료기관으로부터 별도로 자문을 받아 K씨의 암을 ‘일반암’이 아닌 ‘경계성 종양’이라고 판단해 보험금의 20%만을 지급했다. 

양성종양과 악성종양의 중간 경계에 해당하는 경계성 종양은 보험금의 10~30%만 지급해도 되기 때문이다. 일반암으로 판단한 피보험자 담당의의 소견을 무시한 채 자체 의료 자문만을 근거로 과소 지급한 것이다. 

하지만 A씨와 같은 사례는 점차 줄어들 전망이다. 보험사가 보험료 산정을 위해 진행한 외부 의료자문에 대해 이의가 있는 고객은 제3의 의료기관에 재자문의뢰를 할 수 있게 됐기 때문이다. 

삼성생명과 한화생명, 교보생명 등 보험사들도 의료자문위원회를 지난 8월 초 설치한 데 이어 9월엔 관련 협의체를 자체적으로 구성하면서 제도 개선에 나섰다. 제3의 의료기관에 재자문을 의뢰할 때 발생하는 비용도 보험사가 부담하는 것도 추진 중이다. 

29일 보험업계에 따르면 삼성생명과 한화생명, 교보생명 등 생명보험사들은 지난달 초 각각 의료자문위원회 설치를 마쳤다. 의료자문제도는 보험가입자가 진료를 받고 보험금을 신청했는데도 보험사가 다시 살펴봐야 한다며 다른 의사에게 재소견을 받는 절차를 뜻한다. 그동안 국회 등은 보험회사가 의료자문을 보험금 지급 거부수단으로 이용한다고 지적해왔다. 

의료자문위는 보험사의 의료자문 적정성 여부를 심의하는 기구다. 다만 보험사가 보험금 지급 심사와 관련해 유사한 의료자문위를 운영하고 있으면 해당 위원회로 설치를 대신하도록 했다.  

의료자문위는 의료자문 실시 대상 선정 기준의 적정성, 자문의 선정 및 편중 방지 기준의 적정성, 의료자문 사후관리 전반 모니터링 결과 등을 심의하게 된다.  

생명보험사 한 관계자는 “'사고보험금지급심사를위한의료자문기준'을 제정하고 지난 8월부터 시행하고 있다”며 “의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감 수단으로 남용되지 않도록 '사고보험금지급심사실무협의회'를 의료자문관리위원회로 두고 의료자문의 적정성 여부에 대해 심의하는 중”이라고 말했다.  

생명보험사는 지난 2020년 한 해에만 총 1만9573건의 의료자문을 실시하고 3755건에 대해 보험금을 지급하지 않았다. 보험금 부지급률은 19.1%다. 금융당국과 생명보험협회, 생명보험사들이 의료자문을 보험금 부지급·삭감 수단으로 남용하는 사례를 근절하기 위해 의료자문제도 제정안을 마련했다. 

제정안은 의료자문 실시대상을 보다 명확히 규정했다. 대상으로는 담당의사가 소견을 거부한 경우, 청구내용과 불일치하는 경우, 의학적 재검토가 필요한 경우 혹은 근거가 미비한 경우, 전문의학 정보가 필요한 경우, 보험금 청구권자 요청이 있는 경우로 한정했다. 

생명보험사가 의료자문를 실시할 때 의료자문 의뢰 사유, 내용 등을 보험계약자가 이해할 수 있도록 설명하게 했으며 기명날인을 비롯해 다양한 방식으로 확인을 받도록 했다. 의료자문 비용은 생명보험사가 부담하지만 보험계약자가 일방적으로 실시하면 보험사가 부담하지 않도록 했다. 

보험업계 관계자는 “감사부서의 사후점검을 통해 내부통제기준을 위반한 경우 각사 사규에 따라 조치를 받게 되며 금감원도 검사에서 지적할 수 있도록 준수의무를 강화할 예정"이라고 전했다. 

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전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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