손보사, 실손 악용 안과병원 공정위 신고..과잉진료 사라질까

공정위 세종청사/머니투데이DB

손해보험사(이하 손보사)들이 실손의료보험(이하 실손보험) 악용 의혹이 있는 병원 등 의료기관들을 공정거래위원회(이하 공정위)에 신고했다. 손보사들이 공동으로 의료기관 과잉진료에 대해 공정위에 문제제기를 한 건 이번이 처음이다.

29일 보험업계에 따르면 삼성화재·현대해상·DB손해보험·KB손해보험·메리츠화재 등 5개 손보사가 이날 오전 공정위에 백내장 수술 비중이 높은 강남소재 안과 5개를 공정거래법 상 '부당한 고객유인' 의혹으로 신고했다.

보험사들이 보험사기 혐의로 수사기관에 일부 병원들을 고발한 사례는 종종 있었다. 하지만 형사처벌이 어려워 과잉진료 행위가 계속돼 왔다. 과잉진료가 실손보험의 존립 근거마저 위협하는 상황으로 치닫자 문제 해결을 위해 다양한 방법을 강구해 왔고, 공정위 공동 신고로까지 이어졌다는 분석이다.

손보사들은 5개 안과 등이 브로커에게 환자유치수수료를 주고 백내장 수술 환자를 모집하는가 하면, 환자들에게 숙박비·교통비·수술비 일부 환급(페이백) 등 의료법에서 금지하는 자기부담금 면제·할인을 제공했다고 본다. 허위·과장으로 백내장 진단을 해 보험회사에 손해를 입힌 점도 지적했다.

백내장 관련 보험금은 올해 상반기에만 4813억원으로 지난해 같은기간 1771억원에 비해 58.2%가 급증했다. 백내장 수술 검사비가 지난해 9월부터 급여화 됐는데, 다초점렌즈비에 대한 보상이 이뤄진다는 것에 착안해 일부 의료기관들이 비급여 항목을 악용하고 있는 것으로 의심된다.

구체적으로 백내장 수술 검사비가 급여화 되자 수익 보전을 위해 다초점렌즈비 가격을 91만원에서 478만원으로 올리는 등의 비정상적인 방법을 통해 진료비 수준을 유지하고 있다는 것이다.

과잉진료로 인해 실손보험은 높은 손해율과 누적적자가 발생하고 있다. 보험사들은 상품을 계속 팔기가 어려워 질 수도 있다는 입장이다. 지난 4년간 실손보험 누적 손해액은 7조3462억원에 달한다. 이 같은 추세로 올 연말까지 가면 이 규모가 10조원을 넘어설 것으로 전망된다.

실손보험은 가입자가 3900만명에 달한다. '제2의 건강보험'으로도 불린다. 그러나 실손보험을 팔았던 17개 손보사 중 12곳이 상품을 더 이상 취급하지 않는다. 누적되는 손해를 더 이상 감당할 수 없어서다. 실손보험의 공적인 성격과 보험사의 평판·감독리스크 등으로 쉽게 판매중단 결정을 내리진 못하고 있지만 감내할 수 있는 임계치를 넘어서면 판매를 접겠다는 곳이 적지 않다.

손보업계 한 관계자는 "일부 안과병원의 불공정 행위는 지역 의료기관과 국민의 건강권을 위협하고, 건강보험·실손보험의 누수를 야기한다"며 "공정위 신고를 통해 일부 부당 과잉진료행위가 근절되고 올바른 의료이용 문화가 정착돼 불필요한 의료비 지출이 억제되길 기대한다"고 말했다.

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김세관 기자 sone@mt.co.kr

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