2021년 제21차 건강보험정책심의위원회 개최 (9.28)

2021년 제21차 건강보험정책심의위원회 개최 (9.28)

 

▣ 인간면역결핍 바이러스(HIV: Human immunodeficiency virus) 감염증 치료제 ‘피펠트로정’ 등 3개 약제에 대한 신규 건강보험 적용 및 항암제 ‘제줄라캡슐’ 급여 확대 (2021년 10월~)
▣ 자가투여주사제의 보관·관리 및 안전사용 지원을 위해 단독 조제 수가 개선 (2021년 11월~)
▣ 동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업 추진 (2022년 상반기)
▣ 심장 초음파검사 보조인력 관련 논의 경과 보고

□ 보건복지부(장관 권덕철)는 9월 28일(화) 2021년 제21차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 강도태 2차관)를 열어,

 ○ △약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정, △자가투여주사제 단독 조제 수가 개선, △동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업, △심장초음파검사 보조인력 관련 논의 경과 등에 대하여 보고 받았다고 밝혔다.

□ 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 약제 급여 목록 및 급여 상한금액표 개정 >

□ 피펠트로정 등 3개 의약품(4개 품목)의 요양급여대상 여부 및 상한금액에 대해 의결하여 건강보험이 신규로 적용된다 (‘21.10~).

 ① 피펠트로정, 델스트리고정(2개 품목) : HIV 감염증 치료제

 ② 린파자정 100, 150밀리그램(2개 품목) : 난소암 치료제

□ 3개 의약품은 임상적 유용성, 비용효과성, 관련 학회 의견, 제외국 등재 현황 등에 대해 건강보험심사평가원의 약제급여평가위원회 평가, 건강보험공단과 협상을 거쳐 상한금액(또는 예상청구액)이 결정되었다.

 

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
피펠트로정 (도라비린)	한국엠에스디(주)	7,975원/정
델스트리고정 (도라비린/라미부딘/테노포비르디소프록실푸마르산염)		19,491원/정
린파자정 100, 150밀리그램 (올라파립)	한국아스트라제네카 (주)	100mg: 38,842원 150mg: 48,553원

 
□ 한편, 현재 건강보험이 적용되고 있는 항암제 ‘제줄라캡슐 100밀리그램(한국다케다제약(주), ’19.12월~)’은 건강보험 적용 범위가 확대된다(‘21.10월~).

 ○ 제줄라캡슐은 ’1차 백금기반 항암화학요법에 반응한 난소암 단독 유지요법‘에 보험 급여를 적용하기로 결정하였다.

 

제품명(성분명)	제약사명	상한금액
제줄라캡슐100밀리그램 (니라파립)	한국다케다(주)	69,733원/캡슐

 

 

□ 이번 결정으로 신규 약제에 대해서는 건강보험 적용이, 기존 약제에 대해서는 보험 적용 범위 확대가 가능해져 치료 접근성을 높이고 환자의 진료비 부담을 줄일 수 있게 되었다.

[ 환자부담 완화 사례 ]

ㅇ 린파자정 100, 150밀리그램

  - 비급여 시 연간 투약비용 약 7,100만 원

  → 건강보험 적용 시 연간 투약비용 환자부담 약 350만 원(항암제로 본인부담 5% 적용) 수준으로 경감

□ 보건복지부는 ”「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」고시를 개정하여 결정된 약제에 대해 10월 1일(수)부터 건강보험 신규 및 확대 적용할 계획“이라고 밝혔다.

< 자가투여주사제 단독 조제 수가 개선 >

□ 인슐린, 성장호르몬제 등 환자가 스스로 투여하는 주사제의 보관·관리 및 안전 사용 지원을 위해 조제 수가를 개선한다.

 ○ 자가주사제 허가 및 사용이 지속적으로 증가함에 따라 약국 등 요양기관에서의 안전사용 지도를 위한 인프라 조성 필요성과 고가의 주사제 보관·관리 노력을 위한 보상이 요구되어왔다.

 ○ 이에 따라, 자가투여주사제를 단독 처방하는 경우 현행 ‘외용약’ 수가 수준으로 주사제 수가를 반영하여 개선하기로 하였다.

    * △(약국) 조제료 등 4,620원 △(병·의원) 외래환자 조제·복약지도료 등 240∼570원 보상

□ 또한, 수가 개선과 함께 구체적 주사제 인정종류 및 범위 설정을 위한 기준도 마련한다.

 ○ 당뇨병용제·뇌하수체호르몬제 등 주로 사용되는 약효분류를 우선 반영하고, 그 외 식약처 허가 범위 내에서 자가투여가 필요하거나 응급 환자에게 의사 판단에 따라 산정할 수 있다.

□ 보건복지부는 자가투여주사제의 조제 및 복약지도에 대한 수가 개선으로 요양기관 노력에 대한 적정 보상과 함께, 개별 환자에 대한 적절한 자가투약이 시행되고 접근성이 제고되길 기대한다고 밝혔다.
< 동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업 >

□ 비정신과 일차의료기관(의과 의원) 이용 환자 중 우울 또는 자살위험이 있는 정신건강 위험군을 선별해 치료 및 관리가 가능한 정신의료기관으로 연계하는 시범사업을 추진한다.

 ○ 코로나19 장기화로 우울, 자살 생각 증가 등 전반적인 정신건강 지표*가 악화하였으며, 정신질환의 사회적 비용, 복합질환 위험 등을 고려할 때 위험군을 조기에 발견해 치료하는 것이 중요하다.

    * 우울 위험군: (’20.3.) 17.5% → (’21.3.) 22.8% / 자살 생각: (’20.3.) 9.7% → (’21.3.) 16.3%(코로나19 국민정신건강실태조사, 한국트라우마스트레스학회, 2020년 및 2021년 1분기)

   - 그러나 정신질환에 대한 사회적 편견과 낙인 등으로 정신건강서비스 이용률은 외국의 절반 수준(22.2%, 2016년도 정신질환실태 역학조사(보건복지부))에 불과하고,

   - 특히 자살이 임박한 사람들은 다양한 신체적·정신적 문제의 악화로 일차의료기관(일반의, 내과 등)을 방문하는 경향*이 있는 것으로 나타났다.

    * 자살사망자 59.4%는 자살 60일 이내 동네의원 방문 이력 있음(국민건강보험공단 ’07~’15 표본코호트DB)

□ 이에 따라 비정신과 의과 의원에서 정신건강 위험군 발굴, 선별, 치료의뢰(정신건강의학과), 사례관리 연계(정신건강복지센터)가 가능하도록 다음과 같이 시범사업 방안을 마련하여 시행할 계획이다.

 ○ 동네의원에서는 진료 시 우울증, 자살 위험성이 의심되는 환자*를 대상으로 의사 면담 또는 우울증 선별도구(PHQ-9)로 정신의료기관 치료연계 대상자를 선별한다.

    * 직·간접적으로 우울감 등을 의료진에게 표현하거나, 의학적 진단으로 설명되지 않는 신체 증상을 호소하는 환자, 내·외과적 치료에 반응하지 않는 비특이적 환자 등

   - 선별된 환자에게 정신의료기관 치료의뢰를 우선 권고하되, 환자가 사례관리 개입을 원하는 경우 지역의 정신건강복지센터로 연계하고,

   - 동네의원은 의뢰환자가 연계기관에 방문하도록 전화·문자로 독려한다.

□ 금번 시범사업 수가는 비정신과 동네의원용으로 원래 방문목적의 진료 이외의 정신건강위험군 조기발견을 위한 선별상담료(상담료, 선별도구평가료)와 발견된 위험군의 적기의뢰를 위한 치료연계관리료를 별도로 산정토록 했다.

 ○ 특히, 이 수가의 본인부담금을 면제함으로써 의료기관은 선별검사 및 의뢰를 주저함 없이 제공하고 환자는 쉽게 받아들일 수 있도록해 위험군 발굴을 활성화하고자 했으며,

 ○ 실제 정신과 의료기관 등으로 의뢰된 경우를 확인한 경우에만 연계성공 수가를 추가로 보상함으로써 시범사업 실효성을 높이고자 했다.

    * 선별상담료’(‘상담료’(12,800원), ‘선별도구평가료’(4,930원)), ‘치료연계관리료’(14,520원), 연계성공 보상수가(14,410원) (2021년 의원 기준)

□ 이번 시범사업은 수도권을 제외한 광역자치단체 중 정신건강서비스 기반(인프라), 정신건강 현황 등을 고려해 1개 시·도를 선정하여 2022년 상반기 추진할 예정이다.

 ○ 이를 통해 잠재적 정신건강 위험군 발굴, 치료, 사례연계 등에 있어 지역사회 내 일차의료기관의 역할이 강화하고,

 ○ 정신건강의 중요성 및 정신건강서비스 이용에 대한 국민의 인식을 개선하고, 정신의료기관 접근성을 제고할 수 있을 것으로 기대된다.

< 심장초음파검사 보조인력 관련 논의 경과 >

□ 심장초음파검사 급여화(2021년 9월)를 계기로 명확화가 필요한 심장 초음파 검사의 보조인력 및 보조범위* 관련 논의 경과를 보고하였다.

    * 의사의 업무를 보조하는 의료기사(방사선사, 임상병리사) 및 의료인(간호사) 등 인력와 그 업무보조의 범위 등

 ○ 그간 보건의료발전협의체 분과협의체 1·2차 회의(7.20, 9.23) 및 병원·학회·협회 등* 의견 청취 진행상황을 보고하고, 향후 추진방향에 대하여 논의하였다.

    * 서울아산병원 및 부천세종병원 현장방문(8.6., 8.11.), 심초음파학회, 내과의사회, 방사선사 및 임상병리사협회

□ 올해 말까지 보건의료발전협의체 분과협의체의 지속적인 논의를 통해 환자 안전을 침해하지 않는 범위에서 직역간 갈등을 최소화할 수 있는 합리적인 방안을 마련하기 위해 노력할 계획이다.

 

 

<붙임> 동네의원-정신의료기관 치료연계 시범사업 개요