본인부담상한제가 이중 수혜? 실비보험 가입자 불만

[KBS 대전] [앵커]

건강보험공단은 가입자가 1년동안 지출한 의료비가 일정 상한액을 초과할 경우, 소득에 따라 본인이 부담한 의료비의 일부를 환급해주고 있는데요.

그런데 민간 보험사들이 이중수혜를 이유로 이 건강보험 환급액을 제외하고 실비보험액을 지급하고 있어 논란과 불만이 커지고 있습니다.

백상현 기자입니다.

[리포트]

최근 관절염 치료를 받은 68살 김 모 씨.

보험사에 실비보험을 청구했지만 건강보험이 적용되는 급여항목인 137만 원은 받지 못했습니다.

건강보험공단이 2004년부터 1년간 의료비 상한액을 넘어 지출하면, 소득 등을 따져 이듬해 8월 이후 일정 부분을 돌려주고 있는데, 보험사들이 약관에 따라 환자가 실제 부담한 금액 외에는 건강보험공단 환급액에 대해서는 보험금을 줄 수 없다는 이유에섭니다.

그러면서 건강보험공단 환급액 부분을 일단 실비보험금으로 선지급 받으려면 차후 건강보험공단 의료비를 환급받아 보험사로 이를 되돌려준다는 서약서와 건강보험공단 보험료 납입증명서 제출을 요구하고 있습니다.

[김○○ : "치료비 청구를 했더니 저한테 공단의 개인정보 그거(환급금 파악 자료)를 해줘야지만 지급을 다 해준다고…."]

보험사는 이같은 근거로 본인부담상한제 환급금은 보상하지 않는다는 지난 2009년 개정된 표준 약관을 내세우고 있습니다.

여기에 2016년 대법원 판례를 들어 김 씨처럼 약관 개정 이전에 계약한 가입자에게도 적용하고 있습니다.

지난해만 본인부담상한제를 이유로 보험금 지급이 거절된 사람은 6만 7천6백여 명, 미지급 금액만 845억 원입니다.

때문에 보험사의 요구를 거부할 경우, 환자들은 환급금을 받을때까지 보험금을 못받는 공백이 생길 수밖에 없습니다.

[김○○ : "또 보험을 쓰면은(청구하면) 여기서 또 안 줄 것이고 하니까 제가 (병원에) 가지를 못 하고 있습니다."]

건강보험 손실만 커지며 민간보험사들의 배불리기냐, 아니면 이중수혜 방지를 통한 타인으로의 보험료 부담 전가를 막기 위한 대안이냐, 논란이 계속되고 있습니다.

KBS 뉴스 백상현입니다.

촬영기자:홍성훈

백상현 기자 (bsh@kbs.co.kr)