"270만원 다초점 렌즈도 공짜" 의사 권유로 수술한 것 뿐인데..내가 사기공범이라니

백내장 수술 때 '공짜렌즈' 받았다가 큰 코 다쳐
올해 백내장수술 보험금 1조 넘어설 듯..5년동안 10배↑
일부 병·의원 과잉진료 등 모럴해저드 심각

[사진 = 연합뉴스]

# 남성 A씨(70대)씨는 백내장 수술을 위해 서울 강남 소재 안과를 찾았다. 병원에서는 A씨가 실손의료보험에 가입했는지 먼저 묻더니 "백내장 수술 뿐 아니라 다초점렌즈 삽입술도 보험으로 처리할 수 있다"고 권했다.

A씨는 "270만원짜리 다초점렌즈 값도 공짜"라는 병원의 달콤한 유혹에 이끌려 수술을 진행했다. 이후 A씨는 이 병원이 연루된 보험사기의 공범으로, 경찰로부터 출석 통보를 받았다. 뒤늦게 알고 보니 병원측에서 백내장 검사비를 다초점렌즈 값과 바꿔치기 해 잇속을 챙겼던 셈이다.

위 사례처럼 노인들이 병원측에서 권유하는 '공짜 다초점렌즈' 삽입술을 받았다가 보험사기 공범으로 엮이는 사례가 종종 발생해 각별한 주의가 필요하다.

금융감독원의 권고로 2016년 1월 이후 실손보험은 다초점렌즈 비용은 보상치 않는 것으로 약관이 수정됐다. 그런데 일부 병·의원이 약관수정 후 렌즈 값은 파격적으로 내린 대신, 실손보험으로 보장되는 백내장 검사비 항목을 '쑥' 올리는 방식으로 치료 비용을 더 받았다.

일례로 서울 소재 A안과는 273만930원 하던 다초점렌즈비를 70만원으로 전격 인하, 하지만 10만원이던 검사비는 300만 2만5170원이나 올려 받았다. 종합병원에서는 이들 비용에 거의 변화가 없는 것과 사뭇 다른 모습이다.

손해보험협회 관계자는 "일부 병·의원에서 백내장 수술을 하면서 고가의 비급여인 다초점렌즈를 삽입해 진료비를 끌어올리는 수법이 다수 적발되고 있다"면서 "이 때문에 최근 손보협회와 보험사들은 실손보험금 편취 의심 13개소 병원에 대해 경찰에 수사 의뢰를 했다"고 말했다.

올해 백내장수술 보험금만 1조 넘어설 듯…5년간 10배↑

최근 보험연구원에 따르면 백내장 수술 관련 실손보험금은 2016년 779억원에서 2017년 1432억원, 2018년 2553억원, 2019년 4300억원, 2020년 6480억원으로 매년 폭증세다.

올 연말까지는 1조1528억원에 달할 것이라는 게 보험업계의 관측이다. 올해 상반기 5개 손해보험사의 백내장수술 실손보험금(3430억원)을 토대로 올해 모든 보험사의 백내장수술 실손보험금을 추산한 것으로, 이렇게 되면 5년 만에 10배 이상 급증하는 셈이다.

백내장수술은 혼탁해진 눈의 수정체를 제거한 후 인공수정체로 교체하는 것이다. 수술방법은 환자의 상태에 따라 '단초점렌즈 삽입술'과 '다초점렌즈 삽입술'로 나뉜다.

백내장 수술에 대한 실손보험금 청구 형태는 90% 이상이 의원급에서 시행하고 있는 것으로 나타났다. 전체 청구금액 중 80% 이상이 비급여항목이다.

백내장수술은 포괄수가제가 적용되는데 이 점도 보험사기에 악용되고 있다.

입원기간 동안 제공된 검사, 수술, 투약 등 진료의 종류나 양과 상관없이 미리 정해진 일정액의 진료비를 부담토록 하고, 환자에게 추가적인 비급여 진료비를 청구할 수 없다. 하지만 보건복지부 장관이 정해 고시하는 비급여 대상 행위(비급여 검사, 다초점렌즈) 등에 한해 예외적으로 환자에게 진료비를 청구할 수 있도록 했다.

제도 변경이 이뤄진 2016년 1월 이후부터는 백내장 관련 비급여 검사비에 대한 보험금 청구가 부쩍 늘었다. 고액의 다초점렌즈 삽입술에 대한 보험금 청구가 어려워지자, 비급여 검사 항목을 올렸다는 게 전문가들의 지적이다. 결국 정부는 백내장 수술이 폭증하자, 지난해 9월부터 백내장수술의 비급여 검사(안 초음파, 눈의 계측검사) 항목을 급여화했다.

보험연구원에 따르면 실손보험 청구 건에서 200만원대를 유지하던 다초점렌즈의 평균 값이 2020년 9월 이후 300만원 후반으로 훌쩍 뛰었다. 반면 비급여 검사비는 2020년 8월까지 40만~60만원대를 유지했지만, 2020년 9월 급여화 이후 2만원대로 뚝 떨어졌다.

한편 백내장 수술에 사용하는 인공수정체 중 단초점렌즈는 국민건강보험 급여항목으로 환자 본인부담금이 적다. 반면 다초점렌즈의 경우 환자가 전액 부담하는 비급여항목으로 가격이 비싸고 의료기관별로 값도 천차만별이다.

건강보험심사평가원이 보험 청구액을 분석한 결과에 따르면 다초점렌즈의 가격은 최저 42만원에서 최고 572만원에 달해 의료기관별로 큰 차이를 보였다.

정성희 보험연구원 연구위원은 "백내장 수술 관련 실손보험금 청구 행태는 제도가 변경될 때 마다 비급여 가격이 임의로 급변하는데도 이에 대한 관리체계가 제대로 작동치 않고 있다"면서 "공·사 건강보험의 제도(보장성 강화대책에 따른 급여화 시행, 실손의료보험의 표준약관 개정 등) 추진에 따른 비정상적인 비급여진료의 풍선효과 발생 방지와 대응을 위해 민관 협의채널을 만들어야 한다"고 강조했다.

그는 이어 "(다초점렌즈 등)비급여의 원가정보 조사·공개를 통해 국민의 알권리를 보장하고 사회적으로 합의 가능한 비급여 가격·사용량 가이드라인을 마련해야 한다"고 덧붙였다.

[류영상 매경닷컴 기자]

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