[PB칼럼]변화하는 실손의료보험 제대로 알기

도하진 SC제일은행 방카슈랑스부 팀장

도하진 SC제일은행 방카슈랑스부 팀장

7월 1일부터 새로운 4세대 실손보험이 출시됐다. 4세대 실손보험은 국민건강보험을 적용 받지 않는 도수치료, MRI 등 비급여 진료가 많을수록 보험료가 오르는 것이 핵심이다. 가입자에게 부과하는 자기부담금을 늘리는 대신 보험료는 과거의 실손보험에 비해 약 10~70% 저렴해졌다. 7월 이후 신규 가입자는 선택의 여지 없이 4세대 실손보험에 가입해야 한다. 기존 실손보험 가입자들은 유지할지 아니면 4세대 실손보험으로 갈아탈 것 인지 고민이 될 수 있다.

실손보험은 우리나라 국민 중 약 75%인 3900만명이 가입한 대중적인 보험이니만큼 도입 이후 많은 개정을 거쳤다. 가입시기에 따라 보장 범위와 자기 부담금, 상품 구성이 다르기 때문에 기존보험을 유지 할지 갈아탈지를 결정하려면 본인이 가입한 실손보험과 4세대 실손보험의 차이점을 제대로 아는 것이 중요하다.

▶실손의료보험 가입시기가 중요, 최신 상품일수록 저렴하지만 자기부담금 높아=실손보험은 판매 시기에 따라 크게 1세대~4세대로 구분된다. 1세대 실손보험은 2009년 9월까지 판매한 ‘구실손’ 보험이다. ‘구실손’ 은 보험사별 상품별 약관이 다르지만 대체로 입원의료비가 1억원까지 보장되고 자기부담금이 없는 상품이 많아 치료비와 약값 대부분을 보험금으로 받을 수 있다. 보험료는 3~5년에 한번씩 갱신되며 보험만기는 80~100세로 길게 보장받을 수 있는 것이 특징이다. 또한 3세대 실손부터는 특약으로 별도 가입해야 보험금을 청구할 수 있는 비급여주사, MRI, CT, 초음파 촬영비 등의 비급여 항목도 '구실손'에서는 자기부담금 없이 기본 항목으로 보장 받을 수 있다. 국내 뿐 아니라 해외치료비까지 보상이 되는 등 지금의 실손보험에서는 사라진 의료혜택들을 폭넓게 보장하는 1세대 실손은 해지하면 안 되는 보험 중 하나로 꼽힌다.

이후 2세대 실손은 2009년 10월부터 2017년 3월까지 판매된 '표준화실손’ 보험이다. 입원의료비가 질병, 상해 각각 5천만원으로 통일 되었고 자기부담금(10~20%)이 신설되었다. 1차 표준화 이후 2013년 4월 한 번 더 개정이 이루어졌는데 이후 80~100세 만기 상품은 역사 속으로 사라지고, 매 1년마다 보험료가 갱신돼 15년 단위로 재가입하는 단독형 실손보험이 판매되기 시작했다.

3세대 실손은 2017년 4월 이후부터 2021년 6월까지 판매한 ‘신실손’ 보험으로 가입 후 2년 동안 보험금을 청구하지 않으면 향후 1년간 보험료를 10%를 할인 해주기 때문에 ‘착한 실손’ 으로도 불린다. 하지만 급여항목은 10~20%, 비급여는 20~30% 를 본인이 부담하는 방식으로 가입자에게 불리하게 바뀌었다. 과거처럼 의료비 전체를 통합보장하지 않고 도수치료, 비급여주사, MRI와 같은 비급여항목을 특약으로 분리하여 혜택을 줄이고 보험료를 낮춘 것이 특징이다.

그리고 올해 7월부터 판매되고 있는 실손보험이 이른바 ‘4세대 실손’ 이다. 4세대 실손은 자동차 보험처럼 실제 발생된 비급여 진료비에 따라 보험료를 차등 인상하는 방식을 도입했다. 비급여 진료가 없거나 적으면 다음해 보험료를 할인해주지만 비급여 진료비가 연간 300만원을 넘으면 보험료가 최대 4배까지 인상된다. 의료비 지출이 많지 않은 2030세대는 당장 보험료가 저렴한 4세대 실손보험이 유리해 보일 수 있다. 하지만 향후 나이가 들어 병원을 자주 방문하게 될 때에는 연령대에 따라 주계약 보험료가 오르고 비급여 할증까지 더해질 수 있는 점도 고려해야 한다. 4세대 실손은 1~3세대의 실손보험에 비해 보험료가 약 10~70% 저렴해졌지만 자기부담금의 경우, 급여항목은 20% 비급여항목은 30%로 올라 실질적인 보장은 축소된 셈이다.

종합하면 실손보험은 몇 번의 개정을 거치면서 처음 도입되었을 때보다 보험료는 저렴해졌지만 혜택은 줄고 보상을 받기는 더 까다로워졌다. 따라서 자기부담금이 적고 보장 범위가 넓은1~2세대 실손보험 가입자는 가급적 오랜 기간 계약을 유지하는 것이 현명하다. 하지만 무분별한 비급여 청구로 인해 최근 몇 년간 1~2세대 실손보험 가입자의 보험료가 큰 폭으로 인상되고 있어 기존 가입자의 부담이 가중되고 있는 추세이다. 기존 실손보험 가입자 중 인상 보험료가 부담돼 저렴한 '4세대 실손'으로 전환을 고민 중이라면 본인의 연령과 건강상태, 병원이용 내역 등을 충분히 고려한 뒤 신중하게 결정하는 것이 좋다. 4세대 보험으로 갈아타면 당장은 보험료를 아낄 수 있겠지만 자칫 몇 년 뒤 병원을 자주 이용해야 하는 상황이 생겼을 때 후회할 수 있기 때문이다. 특히 오래된 실손보험 가입자일수록 나이가 적지 않다는 것을 의미하므로 향후 의료비 지출이 증가할 수 있는 가능성을 염두에 두어야 한다.

▶상품별로 가입형태, 보장내용 달라 섣불리 깨기 전에 전에 꼼꼼히 비교할 필요=앞서 말한대로 실손보험은 판매시기 별로 가입형태와 보장내용이 다르기 때문에 과거 실손보험과 현재의 실손보험을 보험료만으로 단순 비교하는 것은 바람직하지 않다. 특히 과거의 1~2세대 실손보험 중 2013년 4월 이전에 가입한 상품은 암보험, 사망보험 등의 보장에 실손보장이 특약으로 추가된 종합 건강보험 형태가 대부분으로 실손의료비 보장으로만 구성돼 있는 현재의 단독형 실손보험과 비교하면 당연히 보험료가 높을 수 밖에 없다.

또한 보험기간이 80~100세인 만기환급형 상품 가입자라면 매월 납부하는 보험료에 보장보험료 외에도 적립보험료가 포함되어 보험료가 더 높게 보일 수 있다. 이 적립보험료는 만기환급금을 지급하기 위해 쌓아놓는 보험료로 향후 갱신 시점에 인상된 보험료를 납부하는 재원으로도 활용된다. 만약 갱신시기가 몇 차례 돌아왔는데도 실손보험료가 오르지 않았다면 매월 납부하는 보험료에 적립보험료가 함께 포함돼 있을 가능성이 있으니 점검해보는 것이 좋다.

갱신주기도 살펴 보아야 한다. 2013년 4월 이전의 실손보험은 일반적으로 3~5년마다 갱신되지만, 4세대 실손은 갱신 주기가 1년이다. 특히 1세대 ‘구실손’ 은 보장범위가 넓은 만큼 애초에 보험료가 비싼데다 매년 누적된 인상률이 3~5년에 한번씩 한꺼번에 적용되기 때문에 체감 보험료 인상 폭이 더 크게 느껴질 수 있다. 이렇듯 상품마다 보장내용과 가입형태가 다르므로 전체보험료 중 실손보장으로 부과되는 보험료가 얼마인지 어떤 형태로 구성되어 있는지 보험증권 등을 통해 꼼꼼히 확인해 봐야 한다.

▶기존 상품의 보험료가 부담된다면 실손 특약만 갈아타는 것을 고려=그럼에도 경제적인 이유로 기존 실손 보험의 유지가 어려운 가입자라면 저렴한 현재의 4세대 실손으로 갈아타는 것을 고려해보자. 가입한 상품의 보장이 아무리 좋아도 정작 의료비가 필요한 순간에 계약이 유지되지 않으면 무용지물이다. 본인의 건강상태와 재정적 상황을 고려해 의료비가 필요한 시기까지 납부할 수 있는 상품으로 갈아타는 것이 보험료 부담을 줄이면서 보장을 계속 이어갈 수 현명한 선택일 수 있다. 단, 기존의 상품이 건강보험에 실손이 추가된 특약형 실손보험이라면 전체를 해지하기보다는 다른 보장은 그대로 유지하면서 실손의료비 특약만 해지하고 '4세대 실손' 으로 전환 하는 것이 좋다. 상품 전체를 해지하고 동일한 조건으로 새로운 건강보험에 가입한다면 사업비를 추가로 납부해야 할 뿐 아니라 보험료는 늘고 보장은 더 줄어들 수 있기에 유의해야 한다.

nature68@heraldcorp.com