'4세대 실손' 내달 도입.. 불임·피부질환 등 보장 확대

상품 구조 급여-비급여로 분리
3세대보다 보험료 10~70% 저렴
비급여 이용량 따라 할증·할인

4세대 실손보험 주요 내용/금융위원회 제공

오는 7월1일부터 4세대 실손의료보험(실손보험)이 도입된다. 기존 3세대 실손보험보다 보험료를 낮추고 의료 이용량에 따라 보험료를 할인·할증하는 것이 특징이다.

금융위원회는 다음달 1일 제4세대 실손보험이 출시된다고 29일 밝혔다.

4세대 실손보험은 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서, 필수치료인 급여에 대해서는 보장을 확대하되 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 반영해 선택사항인 비급여에 대해서는 의료이용량에 따라 보험료가 할인·할증된다.

비급여 특약의 보험료 할인·할증은 직전 1년간 비급여 지급보험금에 따라 다섯 단계로 이뤄져 있다. 보험료 할증은 신상품 출시 후 3년 경과 시점부터 적용될 예정이다.

또 적정한 의료 서비스 제공을 위해 자기부담금 수준을 급여 20%, 비급여 30%로 인상하고, 통원 공제금도 종전에 비해 높였다. 자기부담비율은 진료비를 낼 때 보험금으로 보장받는 금액 외에 자신이 부담하는 금액의 비중으로, 자기부담비율 상향에 따라 기존 실손보험 대비 보험금이 10~70%가량 저렴해질 것으로 전망된다.

4세대 상품의 급여와 비급여를 모두 가입할 경우 보장 범위는 종전과 동일하게 대다수의 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해로 인한 입원과 통원의 연간 보장한도도 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정했다.

보장 범위는 급여의 경우 사회환경 변화 등으로 보장 필요성이 제기된 불임관련 질환, 선천성 뇌질환, 치료 필요성이 인정되는 피부질환 등에 대해 보장이 확대된다. 보험금 누수가 큰 도수치료, 영양제 등 일부 비급여 항목에 대해서는 과잉의료이용 방지를 위해 보장이 제한된다.

소비자보호 장치도 마련돼 암 등 중증질환의 치료가 필요한 의료취약계층은 다양한 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 보험료 차등 적용에서 제외된다. 현행 무사고 할인제도는 그대로 유지돼 2년간 치료받을 일이 없는 경우(무사고) 10% 보험료 할인을 받을 수 있다.

4세대 실손의 재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 단축된다. 건강보험 정책과 연계하고 의료환경 변화에 적절히 대응하기 위함이다. 보험계약자는 별도 심사 없이 재가입할 수 있으며 장기 입원, 여행 등으로 재가입 시점을 놓치더라도 기존상품으로 우선 계약이 연장된다. 4세대 실손보험은 7월 1일부터 손보사 10곳(메리츠·롯데·MG·흥국·삼성·현대해상· KB손보·DB손보·농협손보·한화손보)과 생보사 5곳(한화 ·삼성·흥국·교보·NH농협)에서 판매한다. 기존 실손보험을 판매하던 생보사 중 동양생명과 ABL생명은 판매를 중단한다.

금융위는 "실손보험이 국민건강보험을 보완하는 사적 사회안전망 역할을 지속 수행할 수 있도록 상품구조를 전면 개편했다"고 4세대 실손보험 출시 배경을 밝혔다.

실손보험은 지난 1999년 처음 판매된 이후 지난해 말 기준 국민의 약 75%(3900만명)가 가입한 상품이다.

금융위는 가입자가 합리적으로 비급여 의료서비스를 이용할 수 있도록 비급여 진료비용 공개제도와 진료비용이 저렴한 병원검색방법(심평원 홈페이지) 등에 대한 안내를 강화할 계획이다.

금융위 관계자는 "4세대 실손보험 활용현황, 의료서비스 이용동향 등을 모니터링해 가입자의 보험료 부담경감 효과 등이 제대로 나타나는지 면밀히 살피겠다"며 "보건당국과의 협력체계도 강화해 과잉의료 방지 등을 통해 가입자에게 부담이 되지 않도록 지속적으로 노력할 것"이라고 밝혔다.

김수현기자 ksh@dt.co.kr