보험사 의료자문제도 손질..재자문 비용도 청구 가능해진다

보험사, 공통 표준절차 만들고
의료자문 공정성 강화 나서
고객, 보험료 산정 의의있을때
8월부터 다른기관 재자문 가능
의뢰 비용도 보험사가 부담키로

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오는 8월부터 보험사가 보험료 산정을 위해 진행한 외부 의료자문에 대해 이의가 있는 고객은 제3의 의료기관에 재자문의뢰를 할 수 있게 된다. 이렇게 제3의 의료기관에 재자문을 의뢰할 때 발생하는 비용도 보험사가 부담하기로 했다.

또한 보험사는 각사별로 자체 기준에 따라 진행되던 의료자문의 공정성을 높이기 위해 '보험업계 공통 표준절차'도 만들어 체계적으로 진행키로 했다.

이는 보험사들이 보험금 지급 거절을 위해 의료자문을 불공정하게 진행하는 게 아니냐는 시민단체들의 지적에 따른 제도 개선이다.

21일 생보협·손보협 규제심의위원회는 서면 부의를 통해 이같은 내용을 골자로 하는 '의료자문 표준내부통제기준'제정(안)을 8월 1일부터 시행키로 했다.

그동안 보험사는 보험금 지급심사 또는 손해사정 업무시 진단서 등 의학적 서류가 자체 전문 인력으로 보험금 지급 여부를 판단하기 어려운 경우 의료기관에 소속된 전문의에게 의학적 소견을 구하는 의료자문을 실시해 왔다.

실제로, 지난해 생보업계 전체 보험금 청구는 총 1167만4160건이었다. 이중 의료자문은 1만9577건으로 0.16%였다.

같은기간 손보업계 전체 보험금 청구는 5069만4492건이었다. 이중 의료자문은 4만1962건으로 0.08%였다.

이에따라 금감원과 보험업계는 지난해 9월 '의료자문 내부통제 강화 테스크포스(TF)'를 구성, '의료자문 표준내부통제기준(안)'을 만드는 작업을 진행해왔다.

이 기준안이 사실상 확정되면서 8월1일부터는 개별 회사별 자체 기준에 따라 처리되던 의료자문이 공통적인 표준절차에 따라 단계별로 실시하게 된다.

또한 각 회사는 소비자보호 및 보험금지급심사 담당임원 등으로 구성된 의료자문관리위원회를 신설하고 의료자문이 보험금 부지급 또는 삭감에 이용되지 않도록 의료자문의 적정성 여부 등을 심의해야 한다.

아울러 의료자문에 대한 설명의무를 강화, 의료자문 의뢰전 보험계약자에게 자문의뢰 사유·내용 등의 설명과 함께 사전동의를 받도록 했다.

특히, 고객이 의료자문결과에 대해 이의가 있을 경우 제3의 의료기관(종합병원) 소속 전문의를 보험사와 함께 정해 추가 의료자문 실시할 수 있다. 이때 비용은 보험사가 부담해야 한다.

보험사들은 이 같이 '의료자문 표준내부통제기준'에서 정한 의료자문 절차와 기준 등을 다음달말까지 자체 내규에 반영할 계획이다.

보험업계 관계자는 "보험업계의 의료자문에 대한 공정성·투명성 제고로 소비자들의 보험회사의 의료자문에 대한 알권리, 제3의료기관 추가 자문의뢰 요구권 등이 강화될 것으로 기대된다"며 "특히 감사부서의 사후점검을 통해 내부통제기준을 위반한 경우 각사 사규에 따라 조치를 받게 되며 금감원도 검사에서 지적할 수 있도록 준수의무를 강화할 예정"이라고 전했다.

pompom@fnnews.com 정명진 기자

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